Dal mese di aprile al mese di giugno 2021, alle tante emergenze mondiali si è aggiunto improvviso il caso India: un picco di mortalità collegata alla malattia Covid-19. Il paese ha continuato ad avere un numero di morti per milione di abitanti piuttosto basso rispetto all’Occidente. Nondimeno, cos’è successo in quei mesi? Ne abbiamo parlato con il dottor Dilip Pawar, farmacologo clinico, specialista in prevenzione oncologica e membro del comitato medico scientifico del movimento Ippocrate.org, che propone uno specifico approccio alla prevenzione e alla terapia precoce del Covid-19 sulla base degli studi della letteratura scientifica e dell’esperienza clinica dei suoi medici. Il dottor Dilip Pawar ha personalmente curato moltissime persone oltre ad aver fatto ricerca sull’utilizzo della terapia con l’inalazione del vapore, usata come prevenzione. E’ stato premiato nel 2020 dalla Indian Medical Association e dalla Croce rossa indiana per il suo contributo alla lotta contro Covid.19.
Lei vive a Mumbai, epicentro dell’emergenza sanitaria che ha colpito l’India negli ultimi mesi…
Mumbai, la capitale dello Stato del Maharashtra, ha avuto il più alto numero di casi di positività da coronavirus e di infezione da Covid. Il tasso di recupero in Maharashtra è stato del 96,35%. Mumbai ha avuto circa 733.000 casi, con un tasso di recupero del 97%.
Nei paesi europei sono gli anziani (80+) e coloro che hanno gravi malattie croniche, come obesità, diabete, malattie cardiovascolari, cancro, a essere soggetti a forme gravi e mortali di Covid-19. E in India?
La mortalità è stata più alta al di sopra dei 60 anni, specialmente già affetti da patologie come il diabete o l’asma e persone con poche difese immunitarie.
Lo slum di Dharawi, a Mumbai, uno dei luoghi più affollati al mondo, aveva reagito molto bene nel 2020. E dall’aprile 2021?
Durante la seconda ondata ci sono stati pochi casi di positivi al virus a Dharawi. E’ stato osservato che la maggior parte dei suoi abitanti aveva sviluppato gli anticorpi, vista anche l’elevata concentrazione abitativa. Inoltre è stata attuata – su personale sanitari e cittadini – la profilassi con Ivermectina. In generale poi, molti, specialmente nelle aree socio-economiche più depresse, hanno fatto ricorso alle inalazioni di vapore.
È impossibile mantenere le distanze nelle case indiane affollate e sui luoghi di lavoro. Ma in altre aree del mondo, come l’Africa, dove ugualmente le realtà di sovraffollamento sono numerose, la mortalità è rimasta molto bassa, e anche le forme gravi di Covid-19. Come si spiega questa differenza?
Certo, negli slum è difficile mantenere le distanze. Quindi nella prima ondata c’erano molti casi di positivi al virus negli slum, ma la maggior parte sviluppava anticorpi e praticava la prevenzione. Nella seconda ondata è stato osservato il numero di casi non è stato molto alto in quelle realtà. Inoltre le persone che vivono in luoghi affollati sono state esposte a diverse infezioni, quindi la loro immunità tende ad essere più forte. Come abbiamo visto negli slum di Dharavi
A livello di tutta l’India, come si spiega che la vera crisi del Covid-19 avvenga ora, dopo un anno di bassa mortalità nonostante le cattive condizioni di vita della maggior parte degli indiani? C’è qualche prova che questa crisi sia stata legata al festival Kumb Mehla andato avanti per settimane, alle elezioni e ad altri eventi di massa?
I dati in realtà hanno mostrato che dopo il Kumbh Mela o le elezioni in alcuni Stati, i casi non sono aumentati molto. E in Stati come il Maharashtra e Delhi hanno avuto molti casi pur senza elezioni. Inoltre di solito le persone che vanno a questi raduni o proteste sono sane, quindi anche se si infettano rimangono asintomatiche. Quindi non necessariamente si registra un improvviso aumento del numero di casi di Covid-19 dopo tali incontri.
In questa improvvisa esplosione, le morti sono concentrate nelle città? E se sì, più nelle zone residenziali o nelle baraccopoli? Tra la classe media (come in Africa) o tra i poveri (come nei paesi ricchi e in Brasile)?
Nella prima ondata si è concentrata soprattutto nelle città. Ma durante la seconda ondata il virus si è diffuso anche nei villaggi. La mortalità è stata maggiore presso le persone appartenenti a ceti socio-economici sfavoriti e che al tempo stesso avevano condizioni di co-morbidità. La mortalità è stata anche collegata alla diagnosi tardiva. Insomma persone con patologie pregresse, se non vengono trattate in maniera tempestiva, sviluppano forme gravi.
Dove sono avvenuti i decessi in India nei mesi di maggiore emergenza?
Principalmente in ospedale, soprattutto a causa della diagnosi tardiva e dell’inizio non tempestivo del trattamento.
C’è stato un cambiamento di protocollo nelle cure rispetto all’anno scorso? E se sì, come è stato spiegato?
La maggior parte degli ospedali ha seguito il protocollo dato dall’Icmr (Indian Council of Medical Reearch), il consiglio indiano di ricerca medica. Alcuni ospedali come l’Aiims di Delhi avevano anche un proprio protocollo. Alcuni Stati avevano sviluppato un proprio protocollo, ma per lo più era in linea con l’Icmr. Quest’anno ci sono stati molti cambiamenti, con meno enfasi sull’idrossiclorochina e criteri per iniziare il trattamento con Remdesivir e Tocilizumab. Ci sono linee guida per trattare i casi lievi, moderati e gravi.
Già la scorsa estate in Italia, con le temperature elevate, la mortalità attribuita a Covi-19 era scesa moltissimo e senza alcun vaccino. Ma nella maggior parte dell’India i decessi sono aumentati moltissimo proprio negli ultimi mesi, malgrado le temperature elevate… Come si spiega?
Probabilmente le temperature non hanno avuto un grande ruolo. Principalmente si è trattato di casi con rilevamento tardivo, pazienti con co-patologie importanti.
E la ormai famosissima variante Delta?
Circolano nel mondo centinaia di varianti del virus Sars-Cov-2. Fra queste la Delta. Per esempio la situazione in Vietnam, ora problematica, è dovuta a questa nuova variante, che ha una carica virale molto alta e può diffondere il virus molto più velocemente. Il maggiore rischio è che la Delta infetta anche chi è completamente vaccinato. Si moltiplica più velocemente anche presso i vaccinati.
Qual è la causa finale di morte dichiarata per la maggior parte dei pazienti: tromboembolia, polmonite…?
La polmonite, il coinvolgimento dei polmoni è stata una causa comune, ed ecco perché il fabbisogno di ossigeno era elevato. Ci sono stati casi di tromboembolie come causa di morte. Alla maggior parte dei pazienti di età elevata o con condizioni di co-morbidità sono stati somministrati antiaggreganti piastrinici come profilassi.
E’ stato scritto che le microtrombosi diffuse indotte dal vaccino possono simulare la polmonite ed essere diagnosticate erroneamente come Covid-19 [https://doctors4covidethics.medium.com/rebuttal-letter-to-european-medicines-agency-from-doctors-for-covid-ethics-april-1-2021-7d867f0121e ). Avete qualche informazione sullo stato di vaccinazione delle vittime di questa nuova crisi? Qualche ricercatore in India sta studiando la possibile correlazione tra la vaccinazione e l’improvvisa esplosione di casi gravi?
L’India ha un elevato tasso di vaccinati. I casi riportati di micro-trombosi nei polmoni non sono numerosi, sono rari, anche se sono stati riportati casi di embolia cerebrale. L’Icmr e il governo centrale hanno il registro dei casi vaccinati e delle loro complicanze.
Quali sono le differenze tra gli Stati indiani per quanto riguarda il tasso di mortalità attribuito a Covid-19 e la diffusione della malattia? Come spiega queste differenze?
Alcuni Stati come il Maharashtra e l’area di Delhi che hanno un’elevata densità di popolazione e molti lavoratori migranti, hanno avuto il più alto numero di casi.
Il tasso di mortalità complessivo è stato inferiore al 2% nella maggior parte degli Stati.
Nel novembre 2020, quando lei è stato intervistato da Ippocrate.org (https://ippocrateorg.org/2020/11/03/intervista-al-dr-dilip-pawar/); la situazione in India era radicalmente diversa da oggi. Lei ha parlato dell’importanza di trattamenti tempestivi come l’Idrossiclorochina, l’Ivermectina, l’inalazione di vapore… cosa è successo a questi trattamenti? Sono ancora in uso e se sì dove? E c’è una correlazione positiva, cioè dove sono ancora in uso la crisi è più lieve o inesistente?
Nei casi più lievi si usava l’idrossiclorochina, ora non è raccomandata, nella pratica clinica si dà ivermectina e si praticano inalazioni di vapore. Questo ha sicuramente aiutato a ridurre la mortalità.
In Italia i medici che hanno trattato Covid-19 a casa hanno ottenuto un grande successo (tutti guariti e quasi nessun ricovero). Cosa si può dire dei risultati in India, prima di questa nuova crisi e ora? Si potrebbe spiegare la crisi attuale con l’eventuale abbandono di questi trattamenti tempestivi?
L’India è un paese enorme, secondo al mondo per popolazione. La maggior parte dei casi di giovani e in generale dei casi moderati sono stati trattati con la quarantena domiciliare. Ho trattato personalmente più di 5000 casi a livello domiciliare, con successo.
Diamo enfasi alla diagnosi precoce e all’inizio precoce del trattamento.
Il protocollo per i casi gravi (seconda e terza fase) dell’Indian Council of Medical Research è ancora in uso? (https://ippocrateorg.org/2020/10/10/dal-mondo-protocollo-di-cure-in-india/)?
L’Icmr ha rivisto il protocollo di trattamento durante la seconda ondata. La terapia al plasma non è raccomandata. Ci sono linee guida su quando iniziare consteroidi, Remdesivir, Tocilizumab e altri trattamenti.
È vero che il Remdesivir non è stato usato fino a marzo 2021, poi è stato usato massicciamente e infine, non è più raccomandato?
No, durante la prima ondata il Remdesivir è stato usato ampiamente. Nella seconda ondata il suo uso è cresciuto molto, parallelamente all’aumento del numero di casi. Le linee guida sono state emesse dall’Icmr e dalla task force statale per l’uso di Remdesivir, sotto il controllo del governo per evitare un uso improprio e eccessivo. Abbiamo visto nella pratica clinica che se il trattamento è iniziato al momento giusto, il Remdesvir ha contribuito ad accorciare i tempi di recupero.
E’ vero che gli Stati in cui si usa l’Ivermectina presentano meno casi gravi e mortali?
Sì, in molti Stati è stata usata. Infatti molti medici negli ospedali hanno usato l’ivermectina come profilassi.
Il responsabile per Covid -19 dello Stato del Punjab ha dichiarato lo scorso marzo (https://indianexpress.com/article/explained/coronavirus-second-wave-infections-maharashtra-punjab-lockdown-vaccine-drive-7233319/) che, se il paziente morto era risultato positivo al test, anche in caso di incidente, trauma o qualsiasi altra malattia, veniva conteggiato fra i morti per coronavirus. Sapete se è lo stesso nel resto dell’India?
No, nella maggior parte degli altri Stati questi casi non sono inclusi, se si tratta di un incidente.
Secondo il Cse (Centre for Science and environment) di New Delhi, nel 2019 e dunque in era pre-Covid, l’India aveva registrato 1,7 milioni di morti per malattie respiratorie. Ci sono ancora persone che muoiono per queste malattie respiratorie non-Covid o questo tipo di malattia viene “assorbita” dall’infezione di Sars-CoV-2?
Se un caso è stato rilevato come positivo al virus Sars-CoV-2, allora viene trattato come un caso di Covid-19 e se ne consegue il decesso, questo viene attribuito a Covid-19. I casi di deceduti non positivi al virus non sono inclusi.
Ha qualche riferimento sull’eccesso di mortalità nel periodo di massima crisi in India nel suo complesso e nei diversi Stati?
I dati sulla mortalità complessiva sono disponibili. La mortalità è poi diminuita grazie alla diagnosi precoce e al trattamento adeguato.
C’è una grande controversia sull’utilità delle mascherine all’aria aperta, situazione nella quale il pericolo sembra essere molto basso o inesistente. Considerando il clima caldo umido indiano, c’è qualche studio sulle conseguenze per la salute delle persone che lavorano (e anche solo camminano) in questo clima con una copertura facciale?
Non ci sono dati pubblicati di questo tipo in India, ma non consigliamo mai di fare esercizio fisico o jogging o camminata veloce indossando una maschera. E’ obbligatorio indossarla soltanto mentre si è in posti affollati, o in viaggio o durante lo shopping ecc, quando la persona compie un lavoro di routine e non per le attività pesanti.
Nella maggior parte dell’Europa, durante l’emergenza, le altre malattie sono state trascurate e gli esami e gli interventi chirurgici sono stati rimandati con gravi conseguenze per la salute degli altri pazienti, causandone a volte la morte. Sta succedendo lo stesso in India?
Sì, gli interventi chirurgici di routine sono stati posticipati e sono stati effettuati solo gli interventi urgenti e di emergenza. Si è dato largo spazio ai consulti online. La mortalità non è aumentata negli ospedali non-Covid.
Come precisa un recente studio pubblicato su Lancet (https://www.thelancet.com/journals/lanmic/article/PIIS2666-5247(21)00069-0/fulltext?fbclid=IwAR3l9ca9jGEN_HOGM4PbhE3mwmSYOsEY7I1OyaiFpYcxNy2Zotbpr4L8j6k, per valutare l’idoneità dei vaccini occorre prendere in considerazione tutti gli indicatori e coinvolgere la sicurezza, l’applicabilità, la disponibilità e i costi. Qual è la sua opinione?
La maggior parte dei professionisti della salute in India consiglia la vaccinazione. I dati iniziali in tutto il mondo e in India ne hanno mostrato l’efficacia. Ma certo non conosciamo l’efficacia nel medio e lungo termine di questo vaccino e dovremo continuare a monitorarlo. In India al momento stiamo dando due dosi di vaccino, ancora non c’è un protocollo relativo alla terza dose come richiamo. Ma considerando le varianti del virus, varrà la pena di avere un’altra dose di richiamo entro 12 mesi. Una misura non ancora annunciata.
