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Di Gianfranco Sabattini
Nel rinnovamento delle modalità di gestione delle imprese produttrici ed erogatrici di pubblici servizi assumono rilievo gli aspetti che riguardano il coinvolgimento dei consumatori dei servizi erogati ed il superamento della contrapposizione tra il ruolo del “pubblico” e quello del “privato”, attraverso il “percorso” di una “terza via”, ovvero quella delle cosiddette “non-profit utilities”. L’alternativa della logica del non-profit costituisce ormai una realtà concretamente operante in molte parti del mondo, dove la produzione-distribuzione di molti servizi pubblici locali viene gestita con questa tipologia organizzativa.
La questione non assume solo una rilevanza teorica, ma trova anche modo di riproporsi con la diffusione di esperienze informate al principio del coinvolgimento dei cittadini, attraverso imprese appunto imprese non-profit nella produzione e nell’erogazione di servizi alla collettività. Luca Bartocci e Francesco Picciaia nello scritto “Le ‘non profit utilities’ tra Stato e mercato: l’esperienza della cooperativa di comunità di Melpignano”, pubblicato sul n. 3/2013 di “Azienda Pubblica”, illustrano il caso di una cooperativa sociale sorta nel piccolo comune del leccese per la produzione di energie elettrica. Considerati i vantaggi che il nuovo modello organizzativo della produzione e della distribuzione dei servizi di pubblica utilità può garantire, soprattutto sul piano del rapporto diretto che si realizza con la partecipazione tra il contribuente, da un lato, ed il cittadino fruitore dei servizi, dall’altro, può l’approccio della “terza via” essere esteso proficuamente nella produzione e nella distribuzione dei servizi sanitari?
Nelle prospettiva riformista appena delineata, un ruolo positivo nell’organizzazione decentrata della produzione dei servizi sanitari può essere svolto dalle cooperative delle famiglie alle quali attribuire la funzione di produzione-distribuzione decentrata delle prestazioni. Questa scelta può essere giustificata sulla base dell’assunto che le imprese non-profit tendono a svilupparsi principalmente in mercati dove la regolazione contrattuale genera problemi d’incertezza, perché i “clienti” non sono agevolmente in grado, come capita solitamente per i “consumatori” di cure mediche, di determinare qualità e quantità dei servizi dei quali hanno specificamente bisogno. Il vincolo della non distribuzione dei profitti, proprio delle attività non-profit, non esprime un’imposizione normativa, ma una convenzione contrattuale liberamente assunta che consente ad una particolare forma di impresa di funzionare nel modo migliore nell’interesse dei fruitori finali dei servizi.
Riguardo a quest’ultimo aspetto, è interessante chiedersi se la presenza di imprese non-profit nell’area sanitaria possa realmente influenzare l’efficienza e l’efficacia della loro attività, sul piano della qualità delle prestazioni erogate e della facilità di accesso alle cure da parte dei cittadini. Nel contesto complessivo della riorganizzazione dell’offerta sanitaria, la partecipazione della comunità locale e l’“accrescimento” della valorizzazione sociale ed economica delle famiglie non sono stati sinora oggetto della necessaria considerazione.
L’ipotesi di coinvolgere le cooperative delle famiglie nell’organizzazione del processo di produzione-distribuzione dell’offerta di prestazioni sanitarie presume una riforma strutturale di lungo periodo dell’attuale organizzazione del welfare State, accompagnata da politiche pubbliche finalizzate a ridefinire l’articolazione territoriale dell’organizzazione complessiva del Servizio Sanitario nazionale. Quali potrebbero essere le regole necessarie al funzionamento della riorganizzazione decentrata dell’area sanitaria?
Al riguardo, assumeranno un rilievo di particolare importanza le riforme riguardanti innanzitutto il governo dei rapporti, mediati dal quasi-mercato (caratterizzato dal prevalente ruolo del settore pubblico) all’interno del quale operano le attività non-profit, tra le istituzioni pubbliche centrali (Stato) e le istituzioni pubbliche periferiche (Regioni); in secondo luogo, il governo dei rapporti, ugualmente mediati dal quasi-mercato, tra le istituzioni pubbliche locali e i produttori dei servizi; infine, i rapporti, mediati dal libero mercato (caratterizzato dal prevalente ruolo del settore privato), tra le cooperative delle famiglie ed i produttori-distributori di prestazioni sanitarie operanti a livello locale.
Per il governo dei rapporti tra le istituzioni pubbliche centrali e quelle, sempre pubbliche, ma periferiche, sarà sufficiente ipotizzare la compartecipazione dello Stato e delle Regioni nella predisposizione del piano sanitario nazionale; tale compartecipazione servirà a garantire la fissazione, a livello nazionale, dell’uniformità delle prestazioni sanitarie erogabili secondo il principio universalistico, tenuto conto dei vincoli che potranno derivare dalle specifiche esigenze regionali. Il piano sanitario nazionale costituirà così la base per stabilire la “quota capitaria” di risorse assegnabili a ciascuna Regione; quota che potrà essere stabilità in sede di compartecipazione all’elaborazione del piano sanitario nazionale, secondo criteri negoziati tra Stato e Regioni.
Per il governo dei rapporti tra istituzioni pubbliche locali e i produttori dei servizi, potrebbe essere adottata, ad esempio, la “regola dell’asta pubblica”. I risultati conseguibili potrebbero risultare subottimali, in quanto condizionati da circostanze disfunzionali, dovute soprattutto alla presenza all’interno del settore pubblico sanitario locale di operatori la cui “posizione” potrebbe risultare non assoggettabile a forme concorrenziali, e quindi “non contendibile”. Pur in presenza, però, di questo limite, l’esperienza suggerisce che il risultato finale di un’asta pubblica all’interno di un quasi-mercato è meno casuale di quello conseguibile sulla base di regole alternative. L’asta pubblica a questo livello servirebbe, in ultima analisi, ad individuare quali imprenditori accreditare nel processo di produzione e distribuzione delle prestazioni sanitarie.
Per il governo dei rapporti tra cooperative delle famiglie e organizzatori della produzione-distribuzione dei servizi sanitari, si potrebbe ritenere sufficiente quello reso possibile dal libero mercato privato. In questo caso, la contrapposizione tra cooperative e produttori di servizi sarebbe sufficiente ad orientare la domanda sanitaria verso quei produttori in grado di garantire le migliori condizioni di qualità e quantità in relazione ai prezzi praticati per i servizi offerti-domandati. Il risultato finale, quindi, non risentirebbe della presenza delle disfunzioni del quasi-mercato dovute ad eventuali posizioni monopolistiche o oligopolistiche, in quanto i produttori aggiudicatari dell’asta pubblica potrebbero essere valutati dalle famiglie non “convenienti” ed espulsi dal mercato.
Inoltre, le cooperative delle famiglie avrebbero anche la possibilità di migliorare le condizioni di domanda dei servizi sanitari, ricorrendo alla regola della libertà di uscita e di entrata rispetto alle singole circoscrizioni territoriali di riferimento. Con questa regola, la produzione dei servizi sanitari all’interno di una data circoscrizione tenderebbe a risultare sempre la più conveniente per i soci delle cooperative stesse; ciò perché i produttori avrebbero interesse ad evitare la possibile uscita delle cooperative dalla circoscrizione in cui sono accreditati, quando le stesse cooperative fossero attratte dalle condizioni più vantaggiose dei produttori operanti all’interno di altre circoscrizioni limitrofe.
L’“uscita” delle cooperative da una determinata circoscrizione territoriale, infatti, non si verificherebbe, se i produttori dei servizi sanitari operanti in tutte le circoscrizioni assicurassero ai soci delle cooperative una sostanziale situazione d’indifferenza. Questa situazione potrebbe giustificare l’attribuzione della qualifica d’imprenditore istituzionale alle cooperative sociali operanti a livello locale. Infatti, dopo che il settore pubblico locale, attraverso la regola dell’asta pubblica, ha stabilito quali produttori accreditare per organizzare l’offerta-distribuzione dei servizi, le cooperative, con il loro comportamento, creerebbero le condizioni tipiche del mercato privato di concorrenza: tali servizi sarebbero prodotti in modo efficiente ed efficace, e la domanda dei consumatori soddisfatta in modo ottimale, pena la perdita dei consumatori appartenenti alle cooperative scoraggiate.
La diffusione delle attività non-profit nella produzione-distribuzione dei servizi pubblici è favorita al momento attuale da diverse circostanze, quali, ad esempio, come sottolineano Bartocci e Picciaia, lo sviluppo del volontariato e la situazione di generalizzata crisi economica e di quasi permanente austerity finanziaria dei sistemi capitalistici. Questi fenomeni giustificano, infatti, la necessità che il welfare State realizzato sia riformato, per cui la sperimentazione ed il consolidamento della “terza via”, ai fini del superamento della contrapposizione tra il ruolo del “pubblico” e quello del “privato” nella produzione dei servizi sociali, possono essere considerati il modo più consono per una riforma, sia pure di breve periodo, di un sistema di sicurezza sociale divenuto ormai non più sostenibile.
