Expertas y expertos de las facultades de Medicina, Derecho y Economía de la Universidad de Chile coinciden en que el país debe avanzar hacia un sistema previsional de salud distinto, con un único asegurador en el centro, un gran Fonasa (Fondo Nacional de Salud). La propuesta de los académicos consiste en la mancomunación de fondos, es decir, que los fondos de salud no sean individuales, sino colectivizados, y que luego se distribuyeran solidariamente.
En medio de crecientes preocupaciones y críticas, las isapres se encuentran en una profunda crisis que pone en entredicho la viabilidad del sistema previsional de salud del país. Estas instituciones privadas están enfrentando una serie de desafíos que afectan tanto a los beneficiarios como al sistema en su conjunto. Las isapres utilizan diversos criterios, como la edad, el género y las condiciones preexistentes, para fijar los precios de los seguros, generando una discriminación de precios que ha sido ampliamente cuestionada. Esta situación se ha traducido en numerosas demandas y críticas hacia el sistema de isapres, ya que se considera que esta práctica es injusta y atenta contra la igualdad de acceso a la salud.
Otro aspecto preocupante es la falta de transparencia en los procesos de las isapres. Los usuarios se enfrentan a dificultades para entender los alcances y limitaciones de sus planes, así como los mecanismos para hacer valer sus derechos. La falta de información clara y accesible ha generado un clima de desconfianza hacia estas instituciones, perjudicando la relación con sus afiliados. En este contexto, llegó el fallo de la Corte Suprema, que obliga a las isapres a devolver a sus afiliados cobros extras injustificados, una decisión que ha obligado a repensar el modelo.
El Dr. Cristián Rebolledo, jefe del Programa Políticas, Sistemas y Gestión en Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, dice que este tema debió solucionarse hace muchos años. “El problema de las isapres fue identificado, configurado y denunciado incluso, hace más de diez años, por allá por 2010 ya se decía que este tema de las tablas de factores era inconstitucional, así como los aumentos de precio unilaterales. Se había visto ya hace muchos años cuando llegaban estas cartas anunciando que habían subido el precio. Se habían generado incluso ciertas técnicas legales y había abogados que se estaban dedicando a eso. Se generó una sobrecarga de los tribunales, es una historia antigua”, dice Rebolledo.
Hubo tres comisiones presidenciales en la última década para estudiar cómo resolver el tema de las isapres. «Entonces, hablar de la crisis de las isapres y que van a quebrar en los próximos meses, claramente es lo contingente, pero es reduccionista respecto de todos los elementos que se venían mostrando y de lo cual había preocupación. Varias personas ya decían de que era un sistema que no tenía vuelta, que en algún minuto iba a reventar. La pandemia probablemente aceleró y gatilló algunos elementos adicionales que tienen esta situación actual», agrega el académico de la Facultad de Medicina.
“Ya desde aquí en la Escuela de Salud Pública venimos diciendo en varios espacios, sobre todo quienes estudiamos este tema de las políticas de salud, que era cuestionable afirmar que las isapres estuvieran cumpliendo un rol en la seguridad social, porque tenían lógica de seguro privado, a pesar de estar siendo financiados con el Acuerdo de Seguridad Social, que es el del 7%”, dice Rebolledo. «Cuando tienen lógica de ‘descreme’, cuando suben los precios, cuando pueden decir que la gente no es asegurable, cuando generan diferencia entre hombre y mujeres, eso no es seguridad social, es una lógica de seguro. Entonces, claro, este híbrido de decir ya le pasamos la cotización de la persona, pero juega con reglas de seguro, claramente no es una cuestión deseable”, plantea el Dr. en Salud Pública.
En el caso hipotético de que las isapres ‘zafaran’ del fallo de la Corte Suprema, de todas maneras tendrían que reformularse y avanzar en la lógica de la seguridad social. Lo que hace el fallo ahora no es solamente imponerles que paguen el dinero que cobraron de más inadecuadamente. El fallo, además, le impone condiciones para seguir funcionando a futuro. “La Corte Suprema vino a zanjar un tema que debería haber zanjado el Ejecutivo hace diez años”, asegura el profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.
Para Fabián Duarte, director del Departamento de Economía y académico de la Facultad de Economía y Negocios de la U. de Chile, este problema nace desde la creación misma del sistema de las isapres. “Este tema se ha venido discutiendo desde hace, yo diría más de 12 años. No es un tema nuevo. Es un sistema que tiene muchísimos problemas, pero esa es la forma en que se construyó. Ahora, en los últimos años, ha tenido una crisis financiera causada a su vez por el hecho de que no pueden cambiar sus precios, básicamente. Entonces, es un momento bastante crítico, para las isapres y ahora más aún con este fallo y tener que devolver esa cantidad de plata”, sostiene el Dr. en Economía.
La profesora Pamela Martínez, Dra. en Derecho y académica del Departamento de Derecho del Trabajo y Seguridad Social de la Facultad de Derecho de la U. de Chile, sostiene que el uso de las tablas de las isapres para ajustar sus valores es inconstitucional, así lo ha dicho la Justicia. “Es contrario al principio de igualdad ante la ley y la no discriminación. Además, a partir de esos aumentos en los planes se creó una industria de los servicios legales, en el sentido de que se utilizó la vía del recurso de protección para efectos de que cada vez que las isapres planteaban un alza los afiliados al sistema presentaban recursos, colapsando los tribunales”. Cabe señalar, además, que las isapres siguieron aplicando la tabla a pesar de ser considerada inconstitucional.
Agrega que “esto es una cuestión de hecho. O sea, ¿se cumplirá el fallo? Se debe hacer, el fallo se debe cumplir. Estamos en Estado de Derecho y los fallos de las Cortes y sobre todo de la principal corte del país deben cumplirse”, dice la abogada. “Lo de fondo es que estamos ante un sistema de salud privada que basó parte de su sistema de negocio, a partir del 2010, en no cumplir con la ley”, dice la profesora.
¿Cuál es la mejor solución?
El profesor Rebolledo plantea que desde la salud pública es necesario evolucionar hacia lo que se conoce como la mancomunación de fondos. “Yo creo que hay un escenario al cual definitivamente hay que movilizarse, que es a lo que se conoce como la mancomunación de fondos. Esa ha sido una expectativa deseada por muchos años por quienes nos dedicamos a este tema, que consideramos que efectivamente los fondos de salud no debiesen ser individuales, sino colectivizados. Eso en cuanto a la recaudación. Ahora, ¿cómo se distribuyen? A mí me gustaría que se distribuyeran solidariamente”, dice el profesor Rebolledo.
La solidaridad en seguridad social se expresa a través de la función de mancomunación, es decir, que independiente de cuánto uno aporta, va a recibir más bien de acuerdo a las necesidades. ¿Podría ser estatal como un gran Fonasa? «Sí, habemos algunos que creemos que hay que avanzar hacia eso. Pero debemos decidir después cómo seguimos: Desde la mancomunación, que es el reparto solidario del dinero -y del riesgo también de alguna manera- uno podría migrar a un sistema más virtuoso de seguro único o de multi seguro. “Mi preferencia, y podría ser hasta ideológico, es un seguro único. Pero en ningún caso mantener la situación actual”, dice el Dr. Rebolledo
“Para que funcione este sistema la cirugía es grande, es una cirugía mayor, no es cambiar las isapres por otra cosa. Es un poquito más complejo que eso porque tiene que ver también con la forma de atención que tenemos los chilenos. En la parte privada, el modelo de atención que tenemos es un modelo que no permite justamente la contención de costos por parte de los proveedores, porque la forma de pagar de los aseguradores en general es lo que llamamos Fee for Service y por cada servicio yo le pago algo. Entonces, los incentivos económicos están mal puestos. Ese es el cambio que hay que hacer en el largo plazo, movernos a un sistema de atención distinto. Por lo tanto, a partir de ese sistema de atención distinta la forma de pagar va a ser distinta y los incentivos que se le pone a los proveedores es un incentivo de contención de costos y, por lo tanto, los costos no suben tanto como están subiendo ahora y terminamos con un aseguramiento más sostenible en el tiempo”, señala el profesor Fabián Duarte.
“Lo que tiene que cambiar definitivamente es movernos a un seguro base, digámoslo así, un seguro universal o un seguro único. Esa es la mejor forma de hacerlo. Y lo único que uno puede hacer ahí, si tiene más actores, es tener algún tipo de fondos de compensación de riesgo. Y si no tiene más actores, si hay un solo actor que es Fonasa, no tiene ese tipo de fondos, porque el problema que tenemos ahora es la selección de riesgo. Las aseguradoras privadas seleccionan, por lo tanto, hacen un descreme del mercado, te quedas con los menores riesgos. Y eso no funciona bien en un sistema completo, porque entonces la otra parte, la pública en este caso, se queda con los riesgos más altos y encarece. Y la gracia de un seguro de salud es combinar riesgos altos con bajos para que se prorrateen los gastos o si no terminamos como estamos ahora», agrega el profesor de la Facultad de Economía y Negocios.
“Mi sensación es que es más fácil con un único asegurador, que sería Fonasa, porque ahí están todos los riesgos, está toda la población completa, y después tener un segundo nivel donde tienes seguros complementarios bien regulados. Ahí hay espacio para los privados, ya sea aseguradores privados como las isapres u otros, que participen de ese mercado. Yo creo que es un mercado bien interesante, es un mercado grande e incluso podría ser un mercado mucho mejor que el que hay ahora, porque justamente el que hay ahora te restringe muchísimo”, dice Duarte.
La profesora Martínez agrega que “este es un tema más complejo que acatar o no un fallo porque tiene que ver con un modelo, y yo creo que tiene que ver con distinguir el acceso, el derecho a la salud de los chilenos y chilenas. En la mayoría de los modelos de países que tienen el Estado social y democrático de derecho o que han avanzado en cobertura de salud, el seguro de salud es uno y es público, y -por lo tanto- el Estado recauda ese dinero, y lo redistribuye para mantener el sistema de salud”.
¿Qué pasa si colapsan las isapres? Por ley vamos a estar en Fonasa todos, y eso va a significar que algún grupo de la población que se atiende en proveedores de alta gama van a tener que pagar más de su bolsillo cuando vayan a atenderse. «Lo que hay que prevenir en todo este colapso es que no caigan los proveedores privados (centros de salud), que son claves. Entonces, si es que hay insolvencia de la isapres y no le pueden pagar a los proveedores privados, y los proveedores privados van a caer en insolvencia y van a tener que quebrar o cerrar, ahí estamos en aprietos», advierte el economista.
“Lo que está en crisis, en ese sentido, es este modelo de gestión de la salud, es el modelo de materialización del derecho de salud, que es propio del Estado subsidiario, Y cómo se construyó el modelo de salud en la Constitución del 80. Lo que plantea el Gobierno es precisamente avanzar hacia un seguro único. Y, de alguna manera, que las isapres se planteen como un seguro complementario”, dice la abogada.
