Por: Jean-Dominique Michel, antropólogo de la salud, miércoles 18 de marzo de 2020
Nota de Pressenza:
El Sr. Michel se encarga de actualizar en la medida de lo posible el artículo de Covid-19: ¿Adios Covid? según los nuevos datos que nos llegan día tras día. Para obtener datos actualizados, véase http://jdmichel.blog.tdg.ch/archive/2020/03/18/covid-19-fin-de-partie-305096.html
Covid-19: ¿Adios Covid?
Esta fue la estruendosa declaración hecha el 26 de febrero por el principal especialista en enfermedades infecciosas del mundo (según el ranking de expertscape), y que fue recibida con escepticismo e incluso sarcasmo por la comunidad científica. Tres semanas después, la realidad está demostrando que tenía razón, mostrándonos por ahí derecho que estaríamos casi completamente equivocados sobre el virus. ¡Lo cual es, de hecho, una excelente noticia!
Nos han dicho que estamos en un «estado de guerra», situación que ciertamente es nueva para nuestras generaciones (excepto la más antigua) que sólo han conocido tiempos de paz. Europa está con un casi toque de queda virtual, con restricciones generalizadas de las libertades individuales y un colapso económico y social que será probablemente dramático. Los discursos de los jefes de estado son cada vez más acalorados: estamos «bajo ataque», el enemigo es «invisible», «astuto», «temible», ¡pero lo superaremos! Este tipo de vocabulario parece de otra época. La realidad es más prosaica: estamos siendo contaminados a gran escala por un virus que es un mero producto del encuentro entre la estupidez humana (el hacinamiento en jaulas de animales salvajes de varias especies en mercados insalubres…) y el genio de la vida, que ha logrado que el bicho cruce la barrera interespecies y se propague entre los humanos. Esto no es una guerra, nunca podremos derrotar o erradicar a este ser. Podemos protegernos del daño que hace, pero luego, tendremos que aprender a vivir con él. Lo que requiere un tipo de inteligencia diferente a los eslóganes guerreros sanitarios
Precaución introductoria
Lo he dicho una y otra vez: en estos tiempos de movilización colectiva, todos tenemos que respetar escrupulosamente las medidas que se imponen. Aunque dudemos de ellas o las encontremos inadecuadas, ninguno de nosotros puede tomarse el derecho de seguir sus propias ideas. Este acatamiento – que siempre he defendido – es algo para mí incondicional.
En cambio, esta obediencia civil no debe conducirnos de ninguna manera a la prohibición de pensar o hablar.
Vivimos tiempos traumáticos, con daños para la población que serán considerables. Darle sentido a lo que estamos viviendo, obtener información, atreverse a hacer preguntas no sólo es un derecho inalienable sino también ¡una necesidad vital!
He leído bastantes comentarios irónicos sobre el repentino número de virólogos o epidemiólogos aficionados que hablan en las redes sociales, algo que puedo entender. Sin embargo, creo que al contrario cuanto más se interesen los ciudadanos y ciudadanas en lo que nos sucede, cuanto más se informen o incluso se documenten, más nos ayudará a entablar un diálogo sobre lo que estamos viviendo, lo cual es esencial tanto para nuestra salud mental individual como para nuestra resiliencia colectiva.
A veces me han dicho que tengo una responsabilidad como científico, que los análisis que puedo hacer (sin importar lo relevantes que sean) pueden ser mal interpretados o llevar a la gente a hacer cualquier cosa. Así que déjeme recordarlo: todos tenemos que seguir las instrucciones de las autoridades sin discusión. Y abstengámonos estrictamente de la automedicación, especialmente con respecto a las sustancias que mencionaré más adelante, debido a que si se utilizan sin una estricta supervisión médica, pueden ser realmente peligrosas. Dicho esto, ¡comencemos!
Quien soy yo para hablar…
Soy un antropólogo de la salud y experto en salud pública. Durante más de 30 años, mi trabajo ha consistido en estudiar las prácticas de atención sanitaria y los dispositivos sanitarios. Estoy llegando a una edad en la que (esperémoslo) sabemos que no somos el centro del mundo y (con algunas excepciones) que no hemos descubierto que el agua v
moja. Tengo algunos méritos en mi campo, como el de ser (a pesar de la embarazosa poca modestia de esta declaración) uno de los mejores conocedores actuales de los procesos de salutogénesis y de recuperación, así como de los determinantes de la salud. He sido invitado a enseñar en una quincena de programas universitarios y de postgrado en salud (facultades de medicina de la UNIGE y la UNIL, EPFL, IHEID, Universidades de Montreal, Friburgo, Neuchâtel, etc.). He ejercido mi profesión fuera de los círculos académicos, ya que he preferido actuar dentro de la política de salud y en el campo mismo. He creado varios dispositivos socio-sanitarios innovadores, particularmente en salud mental, algunos de los cuales siguen siendo referentes hoy en día.
Me disculpo por esta pequeña exhibición. Es el precio que hay que pagar por hacer valer mi (modesta) competencia con respecto a lo que ahora voy a exponer.
¿Es o no es banal?
Desde el comienzo de la aparición del coronavirus, comparto mi análisis de que esta es una epidemia banal. El término puede ofender cuando hay muertes, y más aún en la crisis de salud y el drama colectivo alucinado que estamos experimentando. Sin embargo, los datos son claros: las enfermedades respiratorias habituales que experimentamos cada año son responsables de 2’600.000 muertes en todo el mundo. Con el Covid-19, estamos, en el cuarto mes, en 12’000 muertos, y con el país inicialmente más afectado que ha logrado controlar la epidemia. Estamos muy lejos de tener un efecto estadísticamente significativo en lo que respecta a la mortalidad habitual y, en particular, al exceso de mortalidad estacional.
Lo he dicho antes y lo diré de nuevo: el mismo tratamiento político o periodístico aplicado a cualquier episodio de gripe estacional nos aterrorizaría tanto como la actual epidemia. Igualmente, la escenificación (con recuento de las víctimas en vivo) de cualquier problema de salud importante, ya sea una enfermedad cardiovascular, un cáncer o los efectos de la contaminación del aire, nos haría estremecer de pánico, ¡tanto o incluso muchísimo más!
Hoy sabemos que el Covid-19 es benigno en ausencia de patología preexistente. Los datos más recientes de Italia confirman que el 99% de los fallecidos sufrían de una a tres patologías crónicas (hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cánceres, etc.) con una edad promedio de las víctimas de 79,5 años (promedio de 80,5) y muy pocas pérdidas por debajo de los 65 años.
Muertes por coronavirus en Italia
Los cuatro factores más importantes que contribuyen a las enfermedades crónicas son:
– Comida basura.
– Contaminación.
– Estrés.
– Inactividad física.
Las enfermedades crónicas se podrían prevenir en un 80% si nos diéramos los medios para proteger a la población en lugar de sacrificar su salud en aras de los intereses industriales. Durante décadas, hemos concedido facilidades ilegítimas a industrias altamente tóxicas en detrimento del bien común y de la salud de la población (para un desarrollo de esta observación, véase el artículo siguiente).
Hay que atreverse a decirlo: no es el virus el que mata (es benigno para las personas sanas), son las patologías crónicas que se han dejado desarrollar durante décadas.
Estadísticas y pruebas locas
Existe otro problema: las tasas particularmente altas de complicaciones y mortalidad con las que nos atosigan día tras día no tienen sentido. A falta de un examen sistemático de la población, no disponemos de datos confiables para interpretar los datos que tenemos (número de casos notificados y muertes).
Esto es un clásico de la epidemiología: si sólo revisas las muertes, ¡lograrás una tasa de mortalidad del 100%! Si se analizan sólo los casos críticos, se tendrá menos, pero aun así mucho más que en la realidad. Si se revisa mucho, se tendrán muchos casos, mientras que si se revisa poco, el número de casos será bajo. La actual cacofonía no nos permite tener la más mínima idea de la progresión real del virus y su propagación.
Las estimaciones más fidedignas sugieren que el número de personas reconocidas es mucho menor que el número de personas realmente infectadas, de las cuales aproximadamente la mitad ni siquiera se darán cuenta de que han contraído el virus.
Por lo tanto, en esta etapa no tenemos idea del verdadero alcance de la propagación del virus. La buena noticia es que los datos reales (especialmente en términos de complicaciones y mortalidad) solo pueden ser mucho más bajos de lo que comúnmente se afirma. La mortalidad real, como se anunció en un artículo anterior, debería ser, en realidad, como máximo del 0,3% y probablemente incluso menos. Es decir, menos de una décima parte de las primeras cifras presentadas por la OMS.
Los últimos modelos estiman una proporción mínima de 1:8 (y posiblemente hasta 1:47 o incluso menos) de casos detectados frente a los que no se detectan, dependiendo de las estrategias aplicadas en los distintos países. En fecha del 16 de marzo, por ejemplo, había 167.000 casos conocidos en todo el mundo, mientras que se estimaba el número mundial de personas infectadas en más de 1.000.000. Un equipo de investigación de una universidad americana me ha informado de que estiman (estudio que se publicará) que actualmente existen 800.000 personas infectadas (y por lo tanto probablemente inmunes) por 3.118 muertes. Se trata efectivamente de una tasa de mortalidad de 3/1000.
¡Algunos lectores me han escrito estos días para decirme que me equivoqué en lo que escribí el 18 de marzo, que el número de casos en China era de 80.000 y no de 800.000! Lo repito, se refieren al número de casos conocidos, que es sólo la punta visible del iceberg. La tasa de detección sigue siendo baja, incluso en los países que han generalizado los exámenes. Aunque sea imposible saber el número de casos desconocidos (!), la estimación está de todos modos muy alejada de las estadísticas disponibles, basadas en datos incompletos. [dos últimos párrafos añadidos el 22 de marzo de 2020]
¿Sí es el fin del mundo?
Del mismo modo, las proyecciones hechas para imaginar el número de posibles muertes son por lo menos delirantes. Se basan en un «forzamiento» artificial y máximo de todos los valores y coeficientes. Están hechas por personas que trabajan en oficinas, frente a los computadores y no tienen ni idea de las realidades del campo ni de la infecciología clínica, lo que da lugar a ficciones absurdas. Podríamos otorgarles el beneficio de la creatividad y la ciencia ficción. Desafortunadamente, estas proyecciones, literalmente psicóticas, causan un daño generalizado.
Mi experiencia en materia de salud mental hace que evite estrictamente expresiones fijas como «esquizofrenia» o «psicosis», que casi siempre se utilizan mal y de manera despectiva para las personas afectadas. Desde el punto de vista médico, la psicosis se caracteriza por distorsiones cognitivas, perceptivas y emocionales que conducen a la pérdida de contacto con la realidad. Aquí, por desgracia, el término está totalmente indicado.
Apelo a mis colegas de la Facultad de Medicina y otros institutos académicos para que dejen de producir y divulgar modelos falsos y que provocan ansiedad. Estos expertos se protegen reconociendo, como precaución del lenguaje, el carácter escandaloso de sus formalizaciones, los periodistas lo mencionan escrupulosamente (lo que está bien), pero, a pesar de esto, así es como se construye diligentemente un sentimiento de fin del mundo que no sólo no tiene absolutamente ninguna razón de ser, sino que ¡es en sí mismo profundamente dañino!
Ciertamente podemos reconocerles a nuestros líderes que prevean lo peor de lo peor con base en estas fantasías para no correr el más mínimo riesgo de que vaya a ocurrir. Mientras tanto, estamos construyendo una alucinación – colectiva – con base en cifras que no significan nada. La realidad, una vez más, es que esta epidemia es mucho menos problemática y peligrosa de lo que se afirma. La visualización del primer video en francés, al que se hace referencia al final del artículo dará al lector los elementos necesarios para comprender la validez de esta afirmación.
Sí, ¿pero todas estas muertes y esos servicios colapsados?
Desgraciadamente, este es el verdadero lunar: si no fuera por los casos graves, la epidemia sería insignificante. Resulta que lleva a complicaciones raras pero terribles. Como me escribió el Dr. Philippe Cottet, que está en primera línea en el HUG: «Hay que decir que la neumonía viral suele ser extremadamente rara en Suiza. Tienen un cuadro clínico burdo y a veces una evolución fulminante, cuyos signos de advertencia son difíciles de identificar frente a los casos más leves. Es un verdadero desafío clínico, sin mencionar el número de casos simultáneos…”
La existencia de estos casos graves (absurdamente estimados en un 15% de los casos, probablemente en realidad 10 veces menos) es lo que justifica no confiar simplemente en la inmunidad de grupo. Así se llama el proceso por el cual cada persona que contrae el virus y no muere a causa de él se convierte en inmune, y así la multiplicación del sistema inmunológico lleva a un efecto colectivo de protección inmunológica…
En ausencia -hasta hace poco- de un tratamiento para proteger o curar a los que son vulnerables, dejar que la inmunidad se construya dejando que el virus circule ha parecido una opción demasiado peligrosa. El riesgo para las personas vulnerables es tan grande que, dada la gravedad de las posibles consecuencias, éticamente no se puede defender avanzar en esta dirección.
Sigue existiendo el dramático hacinamiento en los servicios de emergencia debido a la abundancia de casos, y la gran tensión que causa a los equipos de atención de la salud abandonados a su suerte y que se llevan la peor parte de la reducción de recursos en los últimos 20 años.
Entiendo la angustia de los equipos, así como su posible enojo con los elementos que estoy proponiendo. La salud pública es profundamente diferente de la clínica, no trabajamos a la misma escala. Cada muerte prematura es una tragedia que los equipos de salud están atravesando, y yo sería sinceramente negligente si diera la impresión de ser indiferente a ella. Pero tenemos que hacer este trabajo de contraste y granularidad para entenderlo bien.
Esta es una de las dificultades de la salud pública: tanto la medicina como el periodismo trabajan en este caso particular. En medicina, por eso, por ejemplo, no hay una «cura milagrosa». Es probable que cada persona reaccione de manera diferente a un tratamiento.
En periodismo, tratamos de ilustrar un tema con casos particulares, mostrando así imágenes y palabras que a menudo son impactantes. En la salud pública, no actuamos a este nivel «narrativo» singular. Recogemos datos para ver los contornos exactos de un asunto. Por ejemplo, a escala mundial, la tasa de mortalidad de los menores de 60 años es del 1,8%. Estos casos existen, pero afortunadamente son marginales.
Sin embargo, un posible motivo de preocupación es la afirmación de que hay un número considerable de jóvenes con neumonía que reciben asistencia respiratoria. Afortunadamente, parece que sobreviven si se les coloca asistencia respiratoria durante los pocos días que lo necesitan, pero es el número de camas de cuidados intensivos lo que probablemente sea un problema si continúa el hacinamiento en las unidades de cuidados intensivos.
Complicada paradoja
Nos encontramos atascados precisamente en esta complicada paradoja entre la gran inofensividad del virus y su extrema peligrosidad en algunos casos. Por lo tanto, adoptamos medidas absolutamente contrarias a las buenas prácticas: el abandono de los exámenes de detección de personas que pudieran estar enfermas y el confinamiento de la población en su conjunto para detener la propagación del virus. Estas medidas son en realidad medievales y problemáticas, ya que frenan la epidemia, pero pueden producir fenómenos de rebote potencialmente peores, y además encierran a todo el mundo cuando sólo se trata de una pequeña minoría. Todas las recomendaciones de salud pública van en contravía de detectar el mayor número posible de casos y confinar sólo los casos positivos hasta que dejen de ser contagiosos.
El confinamiento general es un lamentable “peor es nada” para enfrentar la epidemia, ya que falta todo lo que nos permitiría combatirla eficazmente…
¿Por qué se llegó a esto? Simplemente porque no logramos dar las respuestas correctas desde el principio. La falta de exámenes y medidas de detección caracterizan este naufragio: mientras que Corea, Hong Kong, Taiwán, Singapur y China lo convirtieron en su principal prioridad, nosotros estuvimos increíblemente pasivos en la gestión de proveer algo técnicamente simple.
Los países mencionados han utilizado la inteligencia artificial especialmente para identificar las posibles cadenas de transmisión para cada caso positivo (con los teléfonos inteligentes, por ejemplo, se puede hacer un inventario de los movimientos y por lo tanto de los contactos que las personas infectadas tuvieron con otras personas en las 48 horas anteriores a la aparición de los síntomas).
Por último, hemos reducido significativamente la capacidad de nuestros hospitales en la última década y nos estamos encontrando con una escasez de camas de cuidados intensivos y de equipos de reanimación. Las estadísticas muestran que los países más afectados son los que han reducido enormemente la capacidad de las unidades de cuidados intensivos.
Tasa de camas en cuidados intensivos
Nada de esto ha sido pensado, aunque el riesgo de una pandemia es un riesgo importante y conocido para la salud, para el cual se supone que hemos estado preparando las respuestas correctas durante mucho tiempo. Nos encontramos, aunque tuvimos tiempo para prepararnos, carentes de todo lo que hubiera sido necesario para hacer frente a la epidemia: ¡no sólo pruebas de detección, por supuesto, sino también material sanitario básico como geles hidroalcohólicos o máscaras protectoras para el personal de enfermería! Como señala con consternación el profesor Philippe Juvin, jefe del servicio de urgencias del hospital Pompidou: «Francia es hoy un país subdesarrollado en materia de salud: de lo contrario, ¡¿cómo se llama un país que no puede proporcionar máscaras a sus ciudadanos?! «La verdad es que estamos completamente sobrepasados.
Sólo hay que mirar los datos verificados de los países mencionados y, yo espero, poder admitir que las pérdidas son la consecuencia de nuestra situación sanitaria problemática. Singapur, a mediados de febrero, fue el segundo país más afectado del mundo después de China, con el mismo número de «primeros contaminantes que se vieron después en Italia, Francia, España y Suiza. El número de muertes hasta la fecha, un mes después (22 de marzo), en total: ¡dos, comparado a 5.476 en Italia!»
¡El virus no es obviamente diferente de un país a otro! En efecto, son las características de la respuesta sanitaria las que marcan la diferencia entre miles de muertes y sólo unas pocas. Es comprensible que sea tentador o más fácil jugar con metáforas de guerra que reconocer nuestra trágica falta de preparación…
¡¿Estamos llegando a la resolución del juego?!
El francés Didier Raoult es el principal experto mundial en enfermedades transmisibles. Se parece, según se prefiera, a un galo salido de Astérix o a un miembro de ZZ top que habría dejado su guitarra al lado de la carretera. Dirige el Instituto hospitalario universitairo (IHU) Méditerranée-Infection en Marsella, con más de 800 colaboradores. Esta institución posee la colección más aterradora de bacterias y virus «asesinos» que pueda existir, y es uno de los principales centros mundiales de conocimientos especializados en infecciología y microbiología. El profesor Raoult también figura entre los diez mejores investigadores franceses según la revista Nature, tanto por el número de sus publicaciones (más de dos mil) como por el número de citas de otros investigadores. Desde el comienzo del milenio, ha seguido las diversas epidemias virales que han conmovido el mundo y ha establecido estrechos contactos científicos con sus mejores colegas chinos. Entre sus logros está el descubrimiento de tratamientos (especialmente con cloroquina…) que hoy en día aparecen en todos los manuales de infecciología del mundo.
El 26 de febrero, el Professor Raoult publicó un video en un canal online (que incluye la palabra «tube») diciendo: «Coronavirus, ¡se acabó el juego! »
¿Por qué tanto entusiasmo? Porque se publicó un ensayo clínico chino sobre la prescripción de cloroquina, que muestra la supresión de la transmisión viral en pocos días en pacientes infectados con CoV-2-CoRSA. Los estudios ya habían demostrado la eficacia de esta molécula contra el virus en laboratorio (in vitro). El estudio chino confirmó esta eficacia en un grupo de pacientes afectados (in vivo). Tras este estudio, la prescripción de cloroquina se añadió a las recomendaciones de tratamiento del coronavirus en China y Corea, los dos países que han tenido mayor éxito en el control de la epidemia…
La cloroquina es una molécula comercializada en 1949, ampliamente utilizada como antimalárico. Todos los viajeros a los países tropicales recordarán las tabletas de nivaquina (uno de sus nombres comerciales) que tuvieron que tomar como medida preventiva contra la malaria. Este remedio fue sustituido más tarde por otros para determinadas zonas geográficas, aunque se siguió utilizando para algunos destinos.
¿Y entonces?
¿Qué tiene que ver con todo esto? Pues bien, porque el profesor Raoult y sus equipos son los mejores especialistas del mundo hoy en día en el uso de la cloroquina. En particular, tuvo la brillante idea de probarlo contra las bacterias intracelulares (que penetran en las células como los virus), en particular la Rickettsia. Por lo tanto, la IHU de Marsella tiene una experiencia clínica y farmacológica sin igual en el uso de esta molécula.
La cloroquina también ha demostrado una poderosa eficacia terapéutica contra la mayoría de los coronavirus, incluido el temido y siniestramente célebre (SARS). Por consiguiente, Raoult pudo confirmar en el ensayo clínico chino que la cloroquina también estaba indicada contra el Covid-19.
Sin embargo, esto no fue bien recibido por sus colegas, que denigraron su propuesta desde el principio. Los periodistas de Le Monde llegaron incluso a calificar su comunicación de «noticia falsa», acusación que se repitió en el sitio web del Ministerio de Salud durante unas horas antes de ser retirada.
Sin embargo, el Prof. Raoult inmediatamente fue autorizado a realizar un ensayo clínico en 24 pacientes de su departamento y lo llamaron a formar parte del comité multidisciplinario de 11 expertos, el cual fue conformado en marzo por el ejecutivo francés con el fin de «aclarar al público sobre la toma de decisiones en cuanto a la gestión de la situación sanitaria relacionada con el coronavirus».
Los resultados del ensayo clínico fueron esperados con impaciencia, sobre todo por este servidor. Sabemos la cautela que se requiere ante sustancias prometedoras y la importancia de no presentar nada antes de que la investigación confirme una hipótesis. La ciencia no es adivinación ni magia, es observación, prueba y luego, llegado el caso, validación.
Los resultados de su estudio clínico salieron ayer [lunes 16 de marzo de 2020], y confirmaron el logro de espectaculares efectos terapéuticos. La metodología es robusta, ya que el IHU de Marsella pudo comparar la negatividad de la transmisión viral en los pacientes que siguieron el protocolo con los pacientes de Aviñón y Niza que no recibieron el tratamiento.
«Los que no recibieron el Plaquenil [un fármaco a base de hidroxicloroquina] siguen siendo portadores del virus en un 90% después de seis días, mientras que sólo el 25% de los que recibieron tratamiento dieron positivo«, explica el profesor Raoult.
Pero esto no termina ahí: el IHU Méditerrannée-Infection aconseja desde hace tiempo (como otros) dar un antibiótico simultáneamente para las infecciones virales respiratorias «porque se complican principalmente con las neumopatías. Así que a todas las personas que tenían signos clínicos que podían convertirse en una complicación bacteriana de la neumopatía se les administró azitromicina. Se ha demostrado que disminuye el riesgo en las personas con infecciones virales. La otra razón es que la azitromicina ha demostrado en el laboratorio su eficacia contra un gran número de virus, aunque es un antibiótico. De modo que si se tiene que elegir un antibiótico, preferiríamos uno que fuera efectivo contra los virus. Y cuando se compara el porcentaje de positivos con la asociación de hidroxicloroquina y azitromicina, se tiene una disminución verdaderamente extraordinaria en el número de positivos. «Añade el profesor Raoult.
¿Transmisión viral?
Entretanto, un estudio publicado en The Lancet el 11 de marzo reveló un hecho nuevo pero esencial: el tiempo de transmisión del virus (el tiempo entre el comienzo y el final de la infección, y por lo tanto el posible contagio) es mayor de lo que se pensaba, con una duración media de 20 días. Con la combinación de hidroxicloroquina/azitromicina, este tiempo de transmisión viral se reduce a 4-6 días.
La drástica reducción del tiempo de transmisión del virus no sólo da esperanzas para el tratamiento de los casos críticos, sino que también reduce el tiempo que tarda una persona infectada en dejar de ser contagiosa. Y por lo tanto ofrece enormes perspectivas para prevenir la propagación del virus. Esta noticia es, por supuesto, la mejor que se podía esperar. Por lo tanto, se puede pensar que las autoridades y los científicos la han acogido con alegría…
Pues bueno, ¡no fue así! Las reacciones que se escucharon iban inicialmente desde la estupidez a la mala fe.
Es cierto que ni los estudios chinos ni el ensayo clínico de Marsella tienen valor de prueba («evidence«) según los criterios de la investigación científica. Se requiere la replicación de los resultados por otros equipos, por no mencionar un estudio aleatorio doble ciego, que es la crema y nata de las metodologías de investigación.
¡Pero, por favor! Estamos en una situación de emergencia. La cloroquina es una de las drogas más conocidas y mejor manejadas (en particular por el IHU de Marsella). Por lo tanto, podemos contar con una experiencia muy sólida sobre el tema de su prescripción. Refugiarse detrás de un fundamentalismo de procedimiento es éticamente indefendible cuando se trata de una droga que conocemos de memoria, que ya ha demostrado su eficacia en otros coronavirus, confirmada en este por dos ensayos clínicos, ¡y cuando hay vidas en juego día tras día!
Raoult señaló con ironía que no era imposible que el descubrimiento de una nueva utilidad terapéutica para un medicamento que desde hace tiempo es de dominio público fuera decepcionante para todos aquellos que esperan un Premio Nobel gracias al impactante descubrimiento de una nueva molécula o vacuna… sin mencionar la perspectiva de que se obtengan decenas de miles de millones de dólares en ingresos, pero la cloroquina no cuesta literalmente nada.
¡Celebrando al personal sanitario!
Durante los últimos días, la población confinada se ha expresado todos los días para rendir homenaje al personal sanitario y apoyarlos en las difíciles circunstancias que están experimentando. Es una hermosa expresión de solidaridad que obviamente merecen los profesionales, valiosos por su abnegación y compromiso, frente a este gran sufrimiento y este nuevo peligro.
Desafortunadamente, en los círculos de los principales expertos, las cosas son en general menos satisfactorias. En la investigación y la autoridad médicas también suele haber prácticas mezquinas, manipuladoras, deshonestas o abusivas de toda índole, así como lamentables y violentas luchas de ego.
En BFM TV, el Dr. Alain Durcadonnet ridiculizó inmediatamente a Raoult recordando que una conclusión científica se publicaba en revistas científicas y no en video… Esto a pesar de que, en su comunicación, el Prof. Raoult (el investigador francés que, no lo olvidemos, es quien más ha publicado en revistas científicas en su campo) obviamente acababa de especificar que el artículo que describía su ensayo clínico había sido enviado para su publicación a una revista revisada por pares. Esta anécdota muestra el nivel, como las siguientes.
El 1 de marzo, mucho después de la publicación del primer ensayo clínico chino, el Director General de la Asistencia Pública – Hôpitaux de Paris, el Prof. Martin Hirsch, dijo al micrófono de Europa 1: «La cloroquina funciona muy bien en un tubo de ensayo, pero nunca ha funcionado en un ser vivo«, ¡lo cual ya era completamente falso!
En los informes de la prensa nacional se hace mucho hincapié en el riesgo de sobredosis de cloroquina, que de hecho es tóxica por encima de 2 g/día en ausencia de comorbilidad somática. Los chinos eligieron dosis de 2x 500 mg/día durante su ensayo. Raoult y su equipo, al encontrar esta dosis excesiva, prefirieron optar por 600mg/día. La lamentable objeción es, por lo tanto, completamente vacía – recordemos que ningún equipo clínico conoce esta molécula mejor que el de Méditerranée-Infection. Esto sería como decir sobre Dafalgan: «¡Uy, cuidado, puede ser tóxico si se usa mal, por eso no es una buena idea utilizar esta droga en el tratamiento de dolores de cabeza!»
Se invocó (sí, sí, ¡lean la prensa!) su «toxicidad», mientras que la hidroxicloroquina es un remedio del que conocemos todos los riesgos, a lo que Raoult respondió el 21 de marzo con una publicación «Toxicité Chloroquine-Azithromycin una crisis de nervios francesa», citando un estudio de 2011 sobre la prescripción de hidroxicloroquina a 755 mujeres embarazadas.
Se habló de los riesgos asociados al uso prolongado, (más de un año de uso diario), cuando el tratamiento propuesto dura en promedio 7 días. Además, la UIH tiene experiencia en recetas excepcionales de larga duración (¡hasta dos años!) para el tratamiento de ciertas bacterias intracelulares. Sabemos que es bueno ser caritativo con el prójimo, pero a veces las estupideces combinadas con la deshonestidad vuelven todo muy difícil…
Otros insistieron (y siguen insistiendo) en que no se pueden extraer conclusiones definitivas con base en ensayos clínicos. ¡Lo cual es completamente correcto en lo ideal, pero no se puede aplicar al presente caso, dado el perfecto conocimiento que tenemos de esta molécula! Situación absurda que Raoult resume así: «Hay una emergencia sanitaria y sabemos cómo curar la enfermedad con una droga que conocemos perfectamente. Tenemos que saber dónde están las prioridades.» Frente a la realidad de la epidemia, el Prof. Raoult recomienda que dejemos de entrar en pánico y detectemos a los enfermos sin esperar a que sus casos empeoren para tratarlos mejor.
El problema va más allá…
¡¿La soledad de la extrema competencia?! Raoult explica cómo Emmanuel Macron lo buscó después de su primer anuncio público el 26 de febrero y la extraña experiencia que ha tenido desde entonces con el círculo de expertos que aconsejan al presidente guerrero. A la pregunta hecha por un periodista de Marianne: «¿Lo escucharon?», respondió: «Dije lo que pienso, pero no se tradujo en los actos. Se los llama consejos científicos, pero son políticos. Soy como un extraterrestre en esos consejos.»
Esta es su certeza, obviamente incómoda para las autoridades: con las medidas que se están tomando actualmente contra la epidemia, estamos haciendo todo al revés. Contrario a los chinos y los coreanos, nuestros países han renunciado a la detección sistemática en favor de un sistema de contención, el cual, como lo subraya el profesor Raoult, nunca ha sido una respuesta eficaz en las epidemias. Es un reflejo ancestral de enclaustramiento (como en los tiempos del cólera y de El húsar en el tejado, de Giono). Confinar a las personas que no son portadoras del virus en sus casas es infecciosamente absurdo – el único efecto de tal medida es destruir la economía y la vida social. Es como bombardear una ciudad para mantener alejados a los mosquitos portadores de la malaria…
Tanto en Suiza como en Francia (y en todo Occidente), la decisión que se toma es la de confinar a las personas en sus casas, enfermas o no. Cuando están enfermos, esperamos a que se mejoren y luego (debido al tiempo que pueden ser portadores del virus), los dejamos salir mientras ¡todavía son contagiosos! Las personas en situación de riesgo a veces desarrollan complicaciones, especialmente la dificultad respiratoria aguda que las lleva a la sala de emergencias. ¡Luego obstruyen las unidades de cuidados intensivos y, algunos mueren allí, mientras que Raoult dice que podrían haber sido tratados antes!
Confinar a toda la población sin exámenes ni tratamiento está a la altura del tratamiento de las epidemias de los siglos pasados.
La única estrategia con sentido es realizar exámenes generalizados y luego confinar los casos positivos y/o tratarlos, así como los casos de alto riesgo. Esto es posible, como podemos ver en China y Corea, que han integrado en sus directrices de tratamiento la combinación de examen masivo con la prescripción de cloroquina.
Ni Hong Kong ni Corea, dos territorios con las tasas más bajas de mortalidad relacionada con el Covid-19, no han impuesto el confinamiento a personas sanas. Simplemente se organizaron de forma diferente.
La decadencia de Occidente
Por desgracia la decadencia es obvia y se revela en estos momentos en toda su realidad… Tenemos medicina de calidad, pero la salud pública es medieval. El liderazgo tecnológico y científico ha pasado hace mucho tiempo al Lejano Oriente, y nuestro egocentrismo intelectual nos hace aferrarnos a los logros del pasado en lugar de confiar en la ciencia de hoy.
Los exámenes sistemáticos serían fáciles de aplicar, siempre que se les reconozca la prioridad sanitaria y que nos organicemos, lo que los coreanos han hecho en un tiempo récord. En Europa, estamos completamente atrasados, como si estuviéramos en otra época. Las autoridades entienden ahora que se trata de una prioridad absoluta, de acuerdo con las insistentes recomendaciones de la OMS.
No es difícil realizar los exámenes: «Es una PCR [reacción en cadena de la polimerasa] común y corriente que cualquiera puede hacer; el problema es la organización, no la técnica, tenemos la capacidad de diagnóstico», dice Raoult. «Se trata de una elección estratégica que no es la de la mayoría de los países tecnológicos, especialmente los coreanos, quienes, con los chinos, se encuentran entre los que han controlado la epidemia mediante la detección y el tratamiento. En este país, como en cualquier otro, somos capaces de hacer miles de pruebas y examinar a todo el mundo».
Desde luego, los regímenes políticos más disciplinados o incluso los autoritarios tienen una ventaja por la obediencia social, pero ese no es el punto. El problema, somos nosotros. Francia se hunde en polémicas interminables antes de que alguien pueda decir nada, mientras que su presidente jupiteriano se pierde en peroratas de la Antigüedad sobre el «estado de guerra» mientras se contempla en un espejo… En nuestro país, el Consejo Federal reaccionó sin agitación ni malicia, pero, como siempre, dando la impresión de que se le despertaba desagradablemente de su siesta.
En resumen, en nuestro país, que se enorgullece de su innovación y calidad biotecnológica… todavía estamos improvisando.
El cambio ¡¿es ya?!
Afortunadamente, podemos esperar que el viento cambie rápidamente y para mejorar. El Ministerio de Salud francés acaba de encargar al CHU de Lille un ensayo para replicar los resultados obtenidos en Marsella. Recordemos que ya se han realizado pruebas convincentes en China y Corea, pero en Francia se considera generalmente que lo que viene del extranjero es indigno del genio francés. Algunos servicios hospitalarios y sus médicos jefes son capaces de considerar que se han equivocado, como es el caso del profesor Alexandre Bleibtreu del Hospital de la Pitié-Salpêtrière, quien recientemente ha tuiteado con humor:
El interés por la cloroquina es ahora global, con equipos trabajando en todo el mundo. Si ahora se confirma la eficacia altamente probable de la droga, todo habrá cambiado.
Una vez que las personas con riesgo de complicaciones sean tratadas diligentemente, las incontables infecciones leves debidas al SARS-CoV-2, que muchos de nosotros experimentaremos, proporcionarán la inmunidad masiva que hará de esta «pandemia» una desagradable mala aventura.
Por fin, la detección generalizada ya es una prioridad de salud. Para cuando organicemos la capacidad de análisis de los laboratorios, todos podremos acceder gradualmente. El laboratorio Sanofi acaba de ofrecer al gobierno francés la producción de un millón de dosis de cloroquina de forma gratuita.
Finalmente, el 22 de marzo, cuando el gobierno les había ordenado volver a las filas, Raoult y seis de sus colegas pasaron a la fuerza a causa del juramento hipocrático y la escandalosa pasividad de los poderes públicos:
«En el contexto actual de la propagación de la epidemia del coronavirus Covid-19 en el territorio francés y en todo el mundo.
De acuerdo con el juramento hipocrático que hicimos, estamos obedeciendo nuestro deber como médicos. Proporcionamos a nuestros pacientes el mejor cuidado posible para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad. Respetamos las reglas del arte y los datos más recientes de la ciencia médica.
Hemos decidido:
– Para todos los pacientes febriles que vengan a consulta, de realizar las pruebas para el diagnóstico de la infección Covid 19;
– Para todos los pacientes infectados, muchos de los cuales con síntomas leves tienen lesiones pulmonares en las tomografías computarizadas, se les ofrece desde el momento del diagnóstico, lo más temprano posible:
– Un tratamiento con una combinación de hidroxicloroquina (200 mg x 3 por día durante 10 días) + azitromicina (500 mg el primer día y luego 250 mg por día durante 5 días más), como parte de las precauciones usuales de esta combinación (con, en particular, un electrocardiograma en D0 y D2), y fuera del AMM. En los casos de neumonía grave, también se asocia un antibiótico de amplio espectro.
Creemos que no es ético que esta asociación no se incluya sistemáticamente en los ensayos terapéuticos relativos al tratamiento de la infección por Covid-19 en Francia.»
Pr Philippe Brouqui, Pr Jean-Christophe Lagier, Pr Matthieu Million, Pr Philippe Parola, Pr Didier Raoult, Dr Marie Hocquart
¡¿Y si no funciona?!
¿Y si la molécula no cumple su promesa? Esta es, por supuesto, una hipótesis que siempre es posible, incluso si es poco probable en esta etapa. Actualmente se están examinando otros medicamentos, incluidos los que forman parte de un importante esfuerzo internacional de investigación multicéntrico para ensayar las moléculas antivirales: remdesivir, lopinavir y ritonavir en combinación, este último administrado con o sin interferón beta. La investigación incluye la hidroxicloroquina, estudiada de acuerdo con el protocolo recomendado por Raoult en varios centros especializados en infecciología clínica, como la Universidad de Oxford y la Universidad de Minesota.
Lo que llama la atención de la cloroquina es la religiosidad del debate que provoca esta opción, un clásico, sin embargo, en la ciencia. Raoult es descrito como una especie de gurú (a pesar de su notable historial de servicio científico) y la «creencia» en la droga se describe como la expectativa de una «cura milagrosa» que engañaría a la gente con «esperanzas imposibles».
Afortunadamente, todavía existe un proceso llamado ciencia que tiene como objetivo pasar de las opiniones (cada uno ve el mundo a su manera) al conocimiento (lo que ha sido probado, verificado y validado independientemente de las opiniones personales).
Si se contradicen los resultados obtenidos en Marsella y en China, la alucinación colectiva en la que estamos inmersos continuará, con consecuencias muy graves para nuestra sociedad, nuestra economía, nuestro modo de vida y nuestra salud psicológica y social. Si, por otro lado, se confirman, habremos dado un paso de gigante para salir de esta pesada hinchazón, y entonces será bien y verdaderamente «¡Se acabó el juego! para el Covid». Habremos aprendido mucho en el proceso.
Homenaje a las autoridades
No suelo ser complaciente con las autoridades. He visto con demasiada frecuencia los estragos de la adulación y la cobardía (como la crítica gratuita o el juicio por intención) para caer en esa trampa. Aquí se oyen muchas críticas que me parecen injustas. Sí, nuestro sistema de salud no es realmente un sistema de salud, tenemos una industria de la enfermedad – que no es lo mismo. Sí, nuestras respuestas en materia de salud son increíblemente anticuadas e incluso obsoletas. Sí, el Consejo Federal es lento, lo que a veces también tiene sus ventajas.
Pero quiero expresar mi opinión de que la respuesta de las autoridades federales y cantonales ha sido proporcional a lo que sabíamos y no sabíamos. Es fácil decir que las fronteras deberían haberse cerrado hace un mes en un mundo donde la amenaza todavía no se veía bien y donde nosotros habríamos sido los únicos en hacerlo.
Cerrar todo conduce inevitablemente a un desastre económico y social. A falta de medios para aplicar la mejor estrategia (detección – contención – tratamiento), recurrir a un «bloqueo» es una medida arcaica e ineficaz, pero la única que podía adoptarse.
En Ginebra, en particular, el Consejo de Estado (con los Sres. Mauro Poggia y Antonio Hodgers en primera línea) fue sólido, humano, tranquilizador y claro, actuando con calma y con un innegable sentido de la proporcionalidad.
Sin embargo, una vez que la emergencia haya terminado, el Estado tendrá que rendir cuentas por la forma en que ha sido tomado completamente desprevenido por un riesgo para la salud perfectamente identificado, y con una situación en este caso que no es muy grave en comparación con lo que sería una verdadera pandemia asesina, la Gran Pandemia que todo el mundo teme.
Como si en una región con riesgo de terremotos no se hubieran planificado ni normas de construcción a prueba de terremotos ni procedimientos para proteger a la población.
También tendremos que responder por nuestra incapacidad de responder rápida y bien (como otras naciones) exigiendo, si no limitando, la provisión de nuestras capacidades industriales y científicas para hacer lo que hubiera sido necesario. Como me dice un lector, Francia era hasta hace poco el líder mundial en la producción de máquinas de asistencia respiratoria, ¡y su capacidad farmacéutica es poderosa! La globalización ha estado ahí, pero no se ha perdido ni la potencia industrial ni los conocimientos técnicos. Simplemente no han sido activados.
Para terminar, una última información, que espero nos motive a todos a ser cautelosos: los últimos datos sobre la infección tenderían a confirmar que los niños no son sino levemente portadores y/o contaminadores de SARS-CoV-2. Si esta hipótesis se confirma, el cierre de escuelas no habría sido en realidad necesario. Los datos que estoy transmitiendo aquí llegaron esta semana. En el momento en que se decidió el cierre de las escuelas, no se sabía -como dije en mi anterior blog- que era una medida de precaución, y en este caso fue innecesaria. Tendremos que ver si pronto se corroboran, se contradicen o se contrastan con otros datos.
Así que seamos pacientes y diligentes. Cuando ya esta alucinación colectiva haya pasado, será entonces el momento de hacer un riguroso análisis «post-mortem» de las decisiones sanitarias y de tratar de entender qué pasó para que se haya podido generar este increíble desperdicio
https://www.youtube.com/watch?v=K7g4WKoS_6U&t=28s
Coronavirus, análisis de los datos de las epidemias en el mundo: el diagnóstico debe ser la prioridad, intervención del Profesor Raoult el 17 de marzo de 2020.
https://www.youtube.com/watch?v=n4J8kydOvbc&t=16s
Coronavirus: ¡diagnostiquemos y tratemos! Primeros resultados para la cloroquina © IHU Méditerranée-Infection
Resultados del ensayo clínico realizado en el IHU Méditerranée-Infection de Marsella, presentación del Profesor Raoult el 16 de marzo de 2020.
Traducción del francés, realizada con ayuda de la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator, por
Claudia Mejía Quijano lucia.mejia@udea.edu.co ,
Eliana Acevedo Zabala eliana.acevedo@udea.edu.co y
Mauricio Echeverri, amauricio.echeverri@udea.edu.co
Grupo de investigación en semiología saussuriana – SEMSA. Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia.
