Una amiga doctora -llamémosla Anne- estaba enseñando a tres inteligentes estudiantes de medicina a quienes se les pidió que diagnosticaran a una mujer que se quejaba de dolor y ansiedad inespecíficos. Después de 20 minutos de preguntas, los estudiantes escribieron siete páginas de notas y recomendaron dos medicamentos: un analgésico y un antidepresivo. Anne evaluó el análisis de los estudiantes y estuvo de acuerdo en que se basaba en pruebas médicas sólidas. Pero algo le dijo que había algo más en la historia.
Se sentó al lado del paciente, hizo preguntas generales y escuchó atentamente. Después de unos minutos, la mujer se puso a llorar y le contó sobre una tragedia personal que involucraba a un miembro de su familia. Después de un poco de consuelo, las lágrimas de la mujer, el dolor de hombro y la ansiedad desaparecieron. La dosis de empatía de Anne curó a la mujer, sin necesidad de recurrir a los fármacos. Esta es una reflexión importante, dado que incluso los analgésicos relativamente leves pueden contribuir a la crisis de los opiáceos, ya que algunos pacientes buscan posteriormente medicamentos cada vez más fuertes.
La gran importancia que se le da ahora a la buena comunicación empática en medicina es relativamente nueva. Hasta la década de 1970, la relación médico-paciente era a menudo paternalista. Un paciente ansioso era menos probable que se le diera un hombro para llorar y más probable que se le diera una receta para Valium («el pequeño ayudante de la madre»).
En la mejor representación del médico paternalista, el cirujano de ficción Sir Lancelot Spratt, en la serie de televisión británica Doctors in the House de 1969-70, indica a un paciente que se ha angustiado al ser diagnosticado con un tumor grave: «Esto no tiene nada que ver contigo». Colaboradores me informan que la escena es una descripción exacta de cómo eran las cosas. En ese momento, había muy poca o ninguna capacitación en habilidades de comunicación. Muchos médicos creían que era una habilidad innata que no se podía enseñar.
En la década de 1980 se produjo un cambio, y el Consejo Médico General (que estableció normas para los médicos en el Reino Unido) exigió que se enseñaran a los estudiantes de medicina habilidades de comunicación -incluida la empatía- y que se reconociera cada vez más en el campo que se trata de una habilidad importante.
En la década de 1990, la enseñanza de habilidades de comunicación se había convertido en un elemento básico de la facultad de medicina y de la educación médica continua en los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido. Y dentro del dominio de las habilidades de comunicación, la empatía estaba emergiendo como un componente clave.
Ciertamente, el enfoque actual en la buena comunicación no ha hecho que el problema de «demasiada medicina» desaparezca. Pero promover la comunicación empática como agente terapéutico hace más probable que las personas que pueden prescindir de fármacos potencialmente dañinos, como los tranquilizantes y los opiáceos, no las obtengan.
Evaluación de los efectos
Recientemente hemos cuantificado los efectos de la empatía terapéutica de la misma manera que se cuantifican los efectos de los medicamentos. Cada vez más ensayos controlados cuidadosamente comparan lo que sucede con los profesionales de la salud que practican la comunicación empática y positiva (ser positivo es parte de la empatía), con aquellos que siguen como de costumbre. Los resultados son abrumadoramente alentadores, con una comunicación empática y positiva que mejora las condiciones que van desde la función pulmonar y la duración de la estancia hospitalaria, hasta el dolor, la satisfacción del paciente y la calidad de vida. Incluso hay evidencia de que hace que el resfriado común desaparezca más rápido.
A partir de investigaciones relacionadas, también entendemos más de cerca cómo funciona la comunicación empática positiva. Primero, se necesita empatía para hacer un diagnóstico correcto. Sin ella, los pacientes pueden no contar con los síntomas, especialmente en los embarazosos.
Luego, un médico empático ayudará a que el paciente se sienta cómodo y a reducir su estrés. Docenas de ensayos sugieren que la relajación reduce el dolor, la depresión y la ansiedad e incluso disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca.
Ser positivo también activa el cerebro del paciente de tal manera que el paciente produce sus propias endorfinas analgésicas. La comunicación empática positiva también aumenta la satisfacción del paciente. La satisfacción, a su vez, se correlaciona con resultados de salud mejores y más seguros.
Por el contrario, los médicos hostiles tienen menos probabilidades de obtener suficiente información de los pacientes para hacer los diagnósticos correctos o prescribir el tratamiento correcto. Un estudio incluso demostró que los médicos no empáticos podían causar daño al asustar a los pacientes para que se alejaran de la atención médica cuando la necesitaban.
Como en todos los estudios, la revisión tuvo limitaciones. Por ejemplo, los estudios en la revisión fueron pequeños y en su mayoría «no cegados». Un ensayo a ciegas es aquel en el que los investigadores o los participantes – o ambos (doble ciego) – no saben qué tratamiento están recibiendo. El cegamiento es difícil de lograr ya que los médicos saben si han sido entrenados para proporcionar más empatía.
Otra limitación es que el efecto fue pequeño. Por ejemplo, la comunicación empática y positiva redujo el dolor en un promedio de medio punto en una escala de diez puntos. Sin embargo, este pequeño efecto es importante, especialmente si tenemos en cuenta los daños y las opciones de fármacos.
Por otro lado, muchos de los medicamentos de venta libre que se usan comúnmente apenas superan a los placebos para el dolor de espalda, el dolor por cáncer y muchas afecciones crónicas, sin embargo, pueden tener efectos secundarios graves. Por el contrario, un hallazgo clave del estudio fue que la comunicación empática positiva no parece perjudicar a los pacientes.
Antes de que hubiera una palabra para eso
Se le ha llamado atención centrada en la persona, atención compasiva, el método Balint y las rondas de Schwarz, entre otras cosas. Es un ejercicio filosófico útil para desambiguar estos términos, y yo estoy entre los que están haciendo precisamente eso. Sin embargo, por debajo de todas las diferencias aparentes, todos comparten el objetivo de volver a poner la atención en el cuidado de la salud.
En las últimas dos décadas, la empatía ha surgido como la más popular y posiblemente la más basada en la evidencia de estas terapias de «cuidado». La investigación sobre la empatía en la atención sanitaria está floreciendo, y el número de revistas médicas que utilizan este término en los trabajos de investigación se ha multiplicado por diez en las últimas décadas.
El GMC considera que la empatía es un componente esencial de una buena comunicación, y ahora hay cursos de formación sobre el tema en los Estados Unidos, el Reino Unido y Sudáfrica.
Sin embargo, la palabra «empathy» es bastante nueva en el idioma inglés, apareciendo por primera vez en 1895. Originalmente fue tomada de la palabra alemana «einfülung» y de la palabra francesa «empathie». Se define como la capacidad de comprender o apreciar los sentimientos o experiencias de otra persona («comprensión expresiva«). En el cuidado de la salud, se ha llegado a captar la idea de que los médicos se toman el tiempo para entender la condición del paciente, demostrar que entienden y luego cuidarlos. La comprensión, la comunicación y el cuidado son anteriores a la palabra «empatía».
A lo largo de la historia de la medicina, y a través de las culturas, médicos importantes y otras personas ingeniosas han reconocido que tratar a un paciente requiere algo más que simplemente dispensar medicamentos. El rey Salomón (990-931 a.C.) escribió: «Panal de miel son las palabras agradables, dulces al alma y salud para los huesos» (Proverbios 16:24). Hipócrates (460-370 a.C.) dijo que «es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene una persona». Sun Szu-Miao (murió en 682, conocido como el Rey de la Medicina de China) instruyó a los médicos: «Comprométete con gran compasión a salvar a toda criatura viviente». Los cuidados paliativos en la época medieval se centraban en la hospitalidad, literalmente, de los pacientes muy enfermos.
La empatía se debilitó a medida que la medicina se hizo más profesional y científica. En el siglo XVIII, el paternalismo no sólo era normal, sino que se valoraba. Se esperaba que los pacientes hicieran incuestionablemente lo que médicos como Sir Lancelot Spratt les decían. El primer código de ética de la Asociación Médica Americana (1847) decía:
“La obediencia de un paciente a las prescripciones de su médico debe ser rápida e implícita. Nunca debe permitir que sus propias opiniones burdas en cuanto a su capacidad influyan en su atención hacia ellos.”
El modelo paternalista se desvaneció a lo largo del siglo XX. Sigmund Freud estableció la importancia de la psicología, que requiere hablar con los pacientes de una manera no paternalista, y en la década de 1960 el psicoanalista húngaro Michael Bailint afirmó que el «doctor es una droga», e introdujo su formación para los estudiantes de medicina.
Mientras tanto, el escándalo de la talidomida dañó la confianza en la medicina. Desde el campo izquierdo, Ivan Illich incluso afirmó en la década de 1970 que la medicina hacía más daño que bien. Esto colocó a los pacientes en un pie de igualdad con los profesionales de la salud y requirió una mayor comprensión mutua. Hoy en día, los profesionales de la salud en la mayoría de los países desarrollados no podrían salirse con la suya ignorando las opiniones de los pacientes, incluso si así lo quisieran.
El movimiento hacia la comunicación empática ha sido ayudado por médicos famosos, como Atul Gawande, que escribe sobre la importancia de una buena comunicación en la atención al final de la vida, y Rana Awdish, que se dio cuenta de lo importante que era la empatía cuando se convirtió en paciente.
Por extraño que nos parezca, el paternalismo no fue tan malo como parece. En la época en que el paternalismo era la norma, los «médicos de la aldea» vivían en las comunidades de sus pacientes y los conocían bien. Esto les ayudó a entender las cosas sobre los pacientes que ahora se están debilitando, ya que la continuidad de la atención es menos común.
¿Es innata la empatía?
Algunas personas todavía creen que la comunicación empática -o cualquier comunicación, para este caso- no puede ser enseñada. O naces para ser un buen comunicador empático, o no lo eres. Algunos otros profesionales con los que he hablado creen que todos o, en todo caso, la gran mayoría de los profesionales de la salud ya se comunican con empatía. Ambas afirmaciones son sólo parcialmente ciertas.
Todos conocemos a personas que tienen diferentes niveles de habilidades de comunicación. Pero eso no significa que no podamos mejorar esas habilidades. De hecho, una revisión sistemática de 13 ensayos (1.466 profesionales de la salud) encontró que la comunicación empática puede enseñarse. Los practicantes que empiezan siendo grandes comunicadores probablemente mejoraron menos que aquellos que empezaron con una habilidad menos «innata». Pero eso no significa que no hayan mejorado. Así como los medallistas de oro olímpico todavía se benefician de un buen entrenamiento, los buenos comunicadores probablemente se benefician de la práctica y el entrenamiento
También es parcialmente cierto que la gran mayoría de los profesionales de la salud ya comunican muy bien la empatía. Nuestra investigación más reciente encontró que la medida en que los pacientes sienten que sus médicos expresan empatía varía ampliamente. En nuestro estudio, se analizaron los datos combinados de 64 estudios publicados sobre la empatía del médico. En los estudios, a los pacientes se les hicieron diez preguntas, tales como: ¿Su médico realmente le escucha? ¿Te hicieron sentir a gusto? Y: ¿Su médico elaboró un plan de acción útil para usted? El nivel más alto de empatía es 50.
Se encontró una variabilidad sustancial. Las mujeres practicantes fueron clasificadas como más empáticas que los hombres (43/50 frente a 35/50), los profesionales de la salud aliados, como los fisioterapeutas, más empáticos que los médicos (45/50 frente a 40/50), y los practicantes de Australia y Estados Unidos (45/50) fueron clasificados como ligeramente más empáticos que sus contrapartes en el Reino Unido (43/50), Alemania (41/50) y China (41/50).
Nuestra investigación también mostró una relación entre pasar más tiempo con los pacientes y una mayor empatía hacia ellos. No sabemos si pasar más tiempo causó más empatía, si una mayor empatía causó que los practicantes pasaran más tiempo, o si la empatía y más tiempo son inseparables.
Entre los profesionales de la salud que fueron clasificados como menos empáticos (o que pasan menos tiempo), podría ser que simplemente no son empáticos o no quieren pasar más tiempo con sus pacientes. (El tiempo, después de todo, es dinero en muchas prácticas de atención médica.) Pero esta aparente falta de empatía o voluntad de pasar más tiempo con los pacientes podría ser el resultado de presiones externas.
Un estudio reciente encontró que por cada hora que se pasa con los pacientes, los médicos pasan dos horas haciendo el papeleo. Ese y otros factores a nivel de sistema están llevando al agotamiento.
Es lógico que los gestores sanitarios, y la sociedad en general, tengan que ser empáticos con los profesionales sanitarios si queremos que sean empáticos con nosotros. Cuando las presiones a nivel del sistema son una causa de suicidio entre los médicos en formación en el Reino Unido, la sociedad no está siendo empática con nuestros profesionales de la salud.
Despedir a los escépticos
La mayoría de la gente cree que la empatía en medicina es algo bueno, pero hay algunos escépticos. Algunos se preocupan de que demasiada empatía lleve al agotamiento. Y es fácil ver cómo puede pasar esto.
Un médico que siempre es empático con sus pacientes puede experimentar las emociones de todos sus pacientes, y esto podría ser agotador. Tratar de prevenir esta «fatiga de compasión» es una de las razones por las que la empatía parece decaer en toda la escuela de medicina. Los estudiantes pueden aprender a protegerse contra ese tipo de agotamiento si se vuelven menos empáticos. Pero esto sólo se aplica si necesitas experimentar las emociones de otro (esto se llama «empatía afectiva»).
La empatía afectiva es a menudo imposible. Por ejemplo, nunca sabré qué se siente realmente al dar a luz a un bebé. Afortunadamente, no necesitas experimentar las emociones de otra persona para ser empático. Hice lo mejor que pude para ser empático con mi esposa cuando estaba dando a luz a nuestro bebé, tratando de imaginar cuánto dolor y ansiedad estaba experimentando y haciendo todo lo posible para apoyarla.
Además, alguna evidencia sugiere que la empatía en realidad reduce la fatiga y el agotamiento. Mientras tanto, cuando puede ser un factor de riesgo para la fatiga o el agotamiento, se necesita un buen liderazgo para prevenirlo, y hay algunas pruebas de que la atención consciente puede mitigar la fatiga adicional causada por la empatía. Además, la atención empática mejora la satisfacción del paciente, reduce el riesgo de ser demandado por mala praxis médica y, por lo tanto, elimina una fuente importante de estrés.
Algunas personas también afirman que no necesitamos empatía en casos realmente importantes. Si tiene un accidente automovilístico grave, necesita que un paramédico haga algo sin parar y le pregunte cómo se siente. Un paciente con cáncer en etapa avanzada que quiere tratamiento necesita acción inmediata más que largas charlas de corazón a corazón.
Incluso con enfermedades menos graves, algunos pacientes no quieren un médico empático, sino paternalismo. Pero como la empatía se define como la capacidad de entender a un paciente, no creo que estos casos vayan en contra de la empatía. Podemos asumir que alguien que está en un accidente automovilístico necesita un paramédico sin hablar con él sobre sus sentimientos. De hecho, hablar con ellos en esa circunstancia no sería empático. Del mismo modo, para alguien que quiere que le digan qué hacer, un médico empático que entienda las necesidades de su paciente actuará de manera paternalista. Forzar la empatía hacia alguien no es empático.
En la cirugía y otros procedimientos médicos que exigen destreza, es posible que sólo nos preocupemos por la destreza de la persona. Si necesito cirugía, quiero al cirujano con el mejor historial en ese tipo de cirugía. No me importa si son empáticos o si pueden hablar.
Pero la decisión de someterse a una cirugía o no a menudo requiere una conversación empática. Por ejemplo, una conversación que tuve con mi médico me llevó a evitar la cirugía recomendada, ahorrando al Servicio Nacional de Salud miles de libras. Incluso me recuperé lo suficientemente bien como para correr una maratón.
A los gerentes de salud les preocupa que la empatía lleve más tiempo y por lo tanto no es realista en un sistema de salud con pocos recursos. De hecho, encontramos una relación entre el tiempo pasado con los pacientes y la empatía. Lo que no sabemos es si el tiempo adicional fue rentable. Si las consultas más largas conducen a una reducción de la medicación y menos ingresos hospitalarios, entonces podría ser rentable. Un equipo de investigación en Southampton, Oxford y Keele está haciendo más estudio para investigar esto.
Más importante aún, expresar empatía no necesariamente toma más tiempo. El lenguaje corporal empático -mirar al paciente en lugar de una pantalla, asentir con la cabeza para reconocer que el paciente es escuchado y sonreír -no toma más tiempo. Y un estudio incluso mostró que cuando los médicos se sentaban al lado de sus pacientes (lenguaje corporal empático), en lugar de ponerse de pie, los pacientes pensaban que pasaban más tiempo aunque fuera lo mismo.
De mi investigación en este campo, está claro que la mayoría de las áreas de atención médica (excepto las situaciones de emergencia) podrían beneficiarse de ser más empáticas. Pero también está claro que los sistemas deben cambiar para que los profesionales de la salud puedan dedicar más tiempo a la empatía que al papeleo. En palabras del médico William Osler: «El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad».
Jeremy Howick, Director del Programa de Empatía de Oxford, Universidad de Oxford.
Este artículo ha sido reeditado de The Conversation bajo la licencia de Creative Commons. Lea el artículo original.
Traducción del inglés por Sofía Guevara
