Σήμερα έγινε η τελετή αναγόρευσης του καθηγητή Ηλία Μόσιαλου σε επίτιμο διδάκτορα του Τμήματος Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών. Ο Ηλίας Μόσιαλος είναι καθηγητής της Πολιτικής και Διοίκησης της Υγείας της Ιατρικής Σχολής του Imperial College London στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ο καθηγητής ευχαρίστησε τις Πρυτανικές Αρχές, τις συναδέλφισσες και τους συναδέλφους του και ειδικά τον καθηγητή Γιάννη Κυριόπουλο.
Στην ομιλία του με θέμα “Το σύστημα υγείας μετά την πανδημία: προκλήσεις και προοπτικές” είπε, μεταξύ άλλων.
Είμαστε μια χώρα που τα τελευταία χρόνια έχουμε σημαντικά υποχωρήσει σε σύγκριση με άλλες, για παράδειγμα την Ισπανία και την Πορτογαλία, όσον αφορά στο προσδόκιμο ζωής. Οι χώρες αυτές ξεκίνησαν να φτιάχνουν τα συστήματα υγείας τους περίπου την ίδια περίοδο με την Ελλάδα, τέλη της δεκαετίας του ’70. Οι χώρες αυτές συνέχισαν προς την ίδια κατεύθυνση με διακομματική συναίνεση και κοινούς στόχους να ενισχύουν τα δημόσια συστήματα υγείας τους και να έχουν πολύ καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με το δικό μας. Η Ελλάδα είχε μια εξαιρετική αρχή στη δεκαετία του ’80 αλλά έκτοτε δεν έγιναν τα απαραίτητα βήματα για να καλυφθούν διαχρονικές ανεπάρκειες. Αυτό συνέβη επειδή οι πολιτικές προτεραιότητες εστιάστηκαν σε άλλα θέματα που δεν είχαν σχέση με το χώρο της υγείας.
Ως προς τα ποιοτικά έτη ζωής στην Ελλάδα, είμαστε στα 66 χρόνια και το προσδόκιμο ζωής λίγο πάνω από τα 81 χρόνια. Υπάρχουν μεγάλες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες όσον αφορά το προσδόκιμο ζωής, κάτι που δεν αναδεικνύεται στο δημόσιο διάλογο. Υπάρχουν σημαντικές περιφερειακές ανισότητες όσον αφορά το προσδόκιμο και την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Πρόκειται για διαχρονικά προβλήματα που μετά το τέλος της πανδημίας πρέπει να αναγνωρίσουμε και να αντιμετωπίσουμε.
Το σύστημα υγείας της Ελλάδας χαρακτηρίζεται από ελλιπή χρηματοδότηση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας, κάτι που επιτάθηκε τα τελευταία δέκα χρόνια για τους γνωστούς λόγους αλλά είμαστε μια χώρα με ένα από τα υψηλότερα ποσοστά ιδιωτικών δαπανών υγείας μεταξύ των χωρών της ΕΕ. Το μεγαλύτερο μέρος των ιδιωτικών δαπανών υγείας γίνεται επειδή δεν υπάρχει καθολική κάλυψη του δημόσιου τομέα. Υστερούμε στην κάλυψη του φαρμάκου, οι έλληνες πολίτες διαθέτουν ένα πολύ μεγάλο ποσοστό του εισοδήματός τους για τη φαρμακευτική δαπάνη, ιδιαίτερα οι χαμηλοσυνταξιούχοι. Ένα άλλο μεγάλο κομμάτι δαπανών του πληθυσμού αφορά στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, γιατί δεν έχουμε οργανωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αλλά και στην οδοντιατρική δαπάνη, καθώς αυτή δεν καλύπτεται ουσιαστικά από τα ασφαλιστικά ταμεία. Ένα πολύ μικρό μέρος της ιδιωτικής δαπάνης, μικρότερο του 10%, αφορά αυτό που αποκαλούμε “παράτυπες πληρωμές μέσα στο σύστημα υγείας”, παρά την εντύπωση που επικρατεί σε κάποιους επιστημονικούς κύκλους ότι αυτό είναι το πρόβλημα. Το πρόβλημα είναι η ελλειπής χρηματοδότηση του δημοσίου συστήματος υγείας.
Ως χώρα έχουμε και άλλα παράδοξα. Τον δεύτερο μεγαλύτερο αριθμό γιατρών ανά 1000 κατοίκους, τον μεγαλύτερο αριθμό οδοντιάτρων και φαρμακοποιών ανά 1000 κατοίκους, ένα από τους πιο μικρούς αριθμούς νοσηλευτών και βοηθών ιατρικών επαγγελμάτων μεταξύ των χωρών της ΕΕ. Αντί να ισοσκελήσουμε την παροχή υπηρεσιών από εξειδικευμένους προμηθευτές υπηρεσιών με λιγότερο εξειδικευμένους, πήγαμε στη μεγαλύτερη εξειδίκευση στη χώρα μας, μη λαμβάνοντας υπόψη τους δημοσιονομικούς περιορισμούς που θέτει αυτή η μεγαλύτερη εξειδίκευση και τα όρια που έχει το δημόσιο στο να ικανοποιεί τα εύλογα αιτήματα μιας μεγάλη κοινότητα εξειδικευμένων λειτουργών του συστήματος υγείας.
Ήμασταν – δεν είμαστε πλέον – πρώτη χώρα στη δυνατότητα μαγνητικών και αξονικών τομογραφιών και είχαμε και έχουμε μεγάλες δυνατότητες πρόσβασης στην ιατροβιολογική τεχνολογία. Αυτά δεν είναι άσχημα στοιχεία για ένα δημόσιο σύστημα υγείας. Το πρόβλημα προκύπτει όταν αυτό δεν είναι ορθολογικά δομημένο και κατά συνέπεια δεν εξασφαλίζει ισονομία στην πρόσβαση όλων και ιδιαίτερα των ευάλωτων πολιτών και ιδιαίτερα για τους πολίτες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος.
Θα μπορούσε το Ε.Σ.Υ. να αξιοποιήσει τις δυνατότητες που έχει ιδίως σε εξειδικευμένο ανθρώπινο δυναμικό σε ορισμένους τομείς της ιατροβιολογικής τεχνολογίας και να έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά από τα σημερινά. Διαχρονικά όμως οι πολιτικές ηγεσίες αντιμετώπισαν την υγεία ως κόστος και όχι ως επένδυση. Αυτή η φιλοσοφία αλλάζει στα περισσότερα κράτη μέλη της ΕΕ, αρκετοί πολιτικοί αντιλαμβάνονται ότι η υγεία είναι και ένας χώρος επένδυσης. Δεν αναφέρομαι μόνο στις επενδύσεις των φαρμακευτικών εταιρειών ή των τεχνολογικών εταιρειών αλλά στις επενδύσεις στο ανθρώπινο και εργατικό δυναμικό, ώστε να το κρατάμε υγιέστερο. Μερικές φορές τα στοιχεία που βλέπουν οι Υπουργοί Υγείας έχουν σχέση με τη συνοσηρότητα και την πολυνοσηρότητα, τα οποία – χρησιμοποιώντας τα νούμερα της Σκωτίας – δείχνουν για παράδειγμα ότι 1 στους 2 στην ηλικία των 50 θα έχει τουλάχιστον ένα χρόνιο νόσημα και κάθε πέντε χρόνια προστίθεται ένα ακόμα νόσημα. Έτσι αντιλαμβάνονται ότι θα χρειαστεί να επενδύσουν αλλά αυτό θα αφορά το τέλος της ζωής του πληθυσμού, τα τελευταία 20-25 χρόνια και όχι τα παραγωγικά χρόνια. Κατά συνέπεια έρχεται και ένα ακόμα ερώτημα από τον Υπουργό υπεύθυνο για τις κοινωνικές ασφαλίσεις: αν ζήσουμε περισσότερο και δεν αλλάξουμε τα συνταξιοδοτικά όρια, με το να προστατεύουμε την υγεία των πολιτών, το συνταξιοδοτικό σύστημα δεν θα αντέξει.
Είναι όμως η κατάσταση έτσι;
Με τη βοήθεια στοιχείων από τον Καναδά, που είναι γνωστά στην επιστημονική κοινότητα εδώ και καιρό, φαίνεται ότι ενώ είναι μεγαλύτερη η πιθανότητα μεγαλώνοντας να έχουμε περισσότερα νοσήματα, το επίκεντρο της πολυνοσηρότητας και της συνοσηρότητας είναι στο εργαζόμενο πληθυσμό (25 με 65). Όσο μεγαλώνουμε έχουμε μεγαλύτερες πιθανότητες να έχουμε συνοσηρότητες αλλά και μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουμε, οι άνθρωποι των 65+ δεν είναι το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού στις περισσότερες χώρες. Δυστυχώς δεν έχουμε αντίστοιχα στοιχεία για την Ελλάδα, τα αναμένουμε όμως για να μπορούμε να τα συγκρίνουμε με αυτά του 2014 και να εξάγουμε αντίστοιχα συμπεράσματα. Επομένως αυτά μας δίνουν κάποια κατεύθυνση.
Μερικοί άλλοι παράγοντες για να πείσουμε τους πολιτικούς να επενδύσουν στην δημόσια υγεία είναι οι εξής:
Γνωρίζουμε ότι τα 2/3 των δαπανών της υγείας επικεντρώνονται στο 10% των ασθενών ετησίως. Στο 1% των ασθενών αντιστοιχεί το 33% του κόστους. Και στο 10% των ασθενών, το 77% του κόστους. Τα τελευταία ποσοστά αφορούν το Οντάριο και τη δυσμενή κατανομή του πληθυσμού της πόλης. Αντίστοιχα στοιχεία υπάρχουν και σε μελέτες ακόμα 20 χωρών, στην Ελλάδα δεν έχουμε στοιχεία. Αναρωτιέται κανείς ποιοι είναι αυτοί οι άνθρωποι; Προφανώς αυτό μας ενδιαφέρει να το μάθουμε όχι για να τους αποκλείσουμε ως κοστοβόρους, αυτό θα ήθελαν να το μάθουν οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες για να τους αποκλείσουν από τα συμβόλαια. Είναι σαφές ότι οι πιο ευάλωτοι άνθρωποι μπορούν να δεχθούν φροντίδα μόνο από ένα δυνατό δημόσιο σύστημα υγείας. Μας ενδιαφέρει το ποιοι είναι και κυρίως το αν είναι συστηματικοί χρήστες των δημόσιων υπηρεσιών υγείας για μεγάλο χρονικό διάστημα. Γνωρίζουμε πλέον ότι δεν ξοδεύουμε τα περισσότερα χρήματα κατά το τελευταίο έτος της ζωής μας. Άρα τι συμβαίνει; Ένα 50% με 60% αυτού του πληθυσμού είναι συστηματικοί χρήστες υπηρεσιών, για πάνω από 10 χρόνια. Χρειάζεται να εντοπίσουμε αυτούς τους ασθενείς και να τους αντιμετωπίσουμε με καλύτερο τρόπο. Το 75% αυτών των ασθενών βλέπει τουλάχιστον έξι γιατρούς κάθε χρόνο, ενώ το 25% μπορεί να δει πάνω από δεκαέξι.
Σε αυτή την περίπτωση τί γίνεται με την ασυμβατότητα της συνταγογράφησης δεκαέξι γιατρών ιδιαίτερα στην Ελλάδα που δεν έχουμε ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενή; Ή που οι φαρμακοποιοί δεν είναι ενταγμένοι στο σύστημα υγείας, ώστε να ελέγχουν την συνταγογράφηση, να αποτρέπουν τις αλληλεπιδράσεις, να μειώνουν τις εισαγωγές των ασθενών στα νοσοκομεία; Μερικά ακόμα συμπεράσματα που προκύπτουν από τα παραπάνω: όταν η πολιτεία αποφασίζει να αυξήσει τη συμμετοχή του πολίτη στο κόστος των υπηρεσιών υγείας, αυτό δεν θα επηρεάσει εμένα που δεν έχω χρησιμοποιήσει το σύστημα υγείας την τελευταία δεκαετία. Θα επηρεάσει όμως τον γείτονά μου που είναι 75 ετών και έχει τέσσερις συνοσηρότητες. Ειδικά αν είναι χαμηλοσυνταξιούχος, αυτός θα πληρώσει το αυξημένο κόστος. Η όποια αύξηση της συμμετοχής στο φάρμακο δεν επιμερίζεται στο σύνολο του πληθυσμού αλλά σε αυτό το 10% των συχνών χρηστών των υπηρεσιών υγείας. Τα γεγονότα μας ωθούν στο ότι η καθολική κάλυψη του πληθυσμού μέσα από ένα δημόσιο σύστημα υγείας υπερτερεί συστηματικά της ιδιωτικής κάλυψης του πληθυσμού μέσα από ένα ιδιωτικό σύστημα υγείας, το οποίο δεν θα ασχοληθεί με το 10% αυτού του πληθυσμού εφόσον μπορεί να είναι εύρωστο με το υπόλοιπο 90% του πληθυσμού.
Γιατί η φροντίδα υγείας είναι αναποτελεσματική και ανεπαρκής;
Ένα από τα προβλήματά μας είναι ότι αντιμετωπίζουμε πολλές φορές τους ασθενείς αργά. Χρειαζόμαστε πρωτογενή, δευτερογενή και τριτογενή πρόληψη. Οι περισσότεροι λειτουργοί υγείας αναμένουμε τους ασθενείς να έρθουν στα γραφεία μας ή να εισαχθούν στο νοσοκομείο. Χρειάζεται να επισημαίνουμε τους συχνούς χρήστες υπηρεσιών υγείας ώστε να προλαβαίνουμε τα προβλήματα.
Άλλες φορές δεν ξέρουμε τι δουλεύει και τι δεν δουλεύει. Χρειάζεται αξιολόγηση της βιοϊατρικής τεχνολογίας, οι αναλύσεις κόστους – οφέλους που και στην Ελλάδα έχουμε ξεκινήσει με τις επιτροπές αξιολόγησης των φαρμάκων αλλά που σύντομα χρειαζόμαστε ένα καλύτερο και πιο ουσιαστικό πλαίσιο που θα αφορά και τα φάρμακα και την κλινική ιατρική, τις χειρουργικές πράξεις, κάθετι που έχει σχέση με την τεκμηριωμένη ιατρική παρέμβαση.
Τείνουμε να αντιμετωπίζουμε όλες τις περιπτώσεις των ασθενών με τον ίδιο τρόπο. Χρειάζεται μεγαλύτερη συνεργατικότητα μεταξύ πολλαπλών ειδικοτήτων. Η διαχείριση ενός ασθενή που βρίσκεται εντός του 70% του κόστους δεν γίνεται από έναν γιατρό, όπως είδαμε νωρίτερα.
Γνωρίζουμε ότι γίνονται λάθη στο σύστημα υγείας. Το 95% των λαθών δεν γίνεται από τους λειτουργούς του συστήματος υγείας αλλά από οργανωτικές ανεπάρκειες του συστήματος: πώς οργανώνουμε τις εφημερίες, τη μεταφορά της πληροφορίας από τον ένα γιατρό στον άλλον κατά την αλλαγή βάρδιας, όταν δίνουμε ή δεν δίνουμε οδηγίες στους ασθενείς κατά το εξιτήριο, η έλλειψη διασύνδεσης των κλινικών γιατρών με τους εξωνοσοκομειακούς γιατρούς. Στις ΗΠΑ πεθαίνουν περισσότεροι ασθενείς κάθε χρόνο από λάθη του συστήματος σε σύγκριση από όσους πεθαίνουν από AIDS.
Η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας διαφέρει όχι μόνο μεταξύ χωρών αλλά και εντός της χώρας, ακόμα και μέσα σε ένα ίδιο νοσοκομείο. Χρειάζεται να γίνει κάποια στιγμή μια σοβαρή συζήτηση για το πώς μετράμε την ποιότητα των υπηρεσιών. Το Υπουργείο Υγείας θέσπισε έναν οργανισμό που ελπίζω να ενισχυθεί και να αναπτυχθεί ως ένας σημαντικός πυλώνας άσκησης δημόσιας υγείας και πολιτικής. Χρειάζεται όμως να είμαστε λίγο εγκρατείς. Δεν γίνεται να πάμε στη μέτρηση της παραγωγικότητας του συστήματος από τη μία μέρα στην άλλη. Προηγμένες σε αυτόν τον τομέα χώρες χρειάστηκαν είκοσι χρόνια συλλογής στοιχείων για να πάνε σε συζήτηση αξιολόγησης υπηρεσιών και παραγωγικότητας.
Πολλά από τα παραπάνω θα λυθούν με τον ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενή. Πρέπει όμως να καταλάβουμε ότι αυτός ο φάκελος δεν περιλαμβάνει μόνο τη διαδικασία του περνάω ηλεκτρονικά τη συνταγογράφηση. Είναι καλύτερα να τον εισάγουμε προσεκτικά ακόμα κι αν πάρει μερικά χρόνια αρκεί να γίνει σωστά, καθώς αυτό δεν είναι μια εύκολη υπόθεση.
Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να μιλάμε ως γιατροί περισσότερο με τους ασθενείς, ιδιαίτερα με τους χρόνιους ασθενείς, που με συνοσηρότητες και αγωνίες καλούνται να ζήσουν πλέον αρκετά χρόνια και έχουν ανάγκη από ψυχοκοινωνική, διατροφική υποστήριξη. Αυτό το λέω γιατί ένα αυξανόμενο ποσοστό χρόνιων ασθενών εγκαταλείπουν τις ιατρικές συμβουλές ή τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής εντός εξαμήνου ή χρόνου, θεωρώντας ότι είναι καλά. Είναι εξαιρετικά σημαντική η προαγωγή της δημόσιας υγείας επομένως μέσα από τη δευτερογενή και την τριτογενή πρόληψη.
Τι πρέπει να κάνουμε;
Χρηματοδότηση: Ένα πολύ δύσκολο, πολιτικό θέμα που άπτεται των δημοσιονομικών της χώρας. Το δίλημμα είναι αν θα πρέπει να περάσουμε στη γενική φορολόγηση με ότι αυτό σημαίνει σε ζητήματα φοροδιαφυγής ή στη σύλληψη της φορολογικής ύλης ή αν θα πρέπει να έχουμε ένα μικτό σύστημα με επιδότηση των ασφαλιστικών εισφορών μέσω της γενικής φορολογίας. Η προσωπική μου άποψη είναι ότι πρέπει να πάμε σταδιακά από τα συστήματα ασφαλιστικής κάλυψης προς τα συστήματα γενικής φορολογίας.
Στρατηγική: Διαχρονικά στο σύστημα υγείας δεν είχαμε στόχους, ήταν ένα σύστημα διαχείρισης της ασθένειας και όχι σύστημα προαγωγής της υγείας και διαχείρισης της ασθένειας. Πρώτος και κύριος στόχος θα πρέπει να είναι η βελτίωση της υγείας όλων μας. Πόσα χρόνια ζωής θα επιδιώξουμε να ζήσουμε περισσότερο την επόμενη δεκαετία; Αφού προσδιοριστεί και συμφωνηθεί πολιτικά και ιατρικά, θα πρέπει να πούμε και πώς θα το πετύχουμε. Δεύτερος μεγάλος στόχος η μείωση των ανισοτήτων, όσον αφορά το προσδόκιμο και την ποιότητα ζωής και όσον αφορά την πρόσβαση του πληθυσμού στις υπηρεσίες υγείας. Τρίτος στόχος η αύξηση της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητάς του. Αυτό προϋποθέτει ότι ο ρόλος του Υπουργείου Υγείας θα αλλάξει, από ένα Υπουργείο “πυρόσβεσης” σε ένα Υπουργείο χαράξης της στρατηγικής για την πολιτική στο χώρο της υγείας. Επομένως ένα Υπουργείο που δεν θα περιγράψει μόνο τη στρατηγική, τους στόχους και τον τρόπο υλοποίησής τους αλλά και θα επιβλέπει ότι όλοι οι οργανισμοί της χώρας (ΕΟΠΥΥ, ΕΟΦ και λοιπές ρυθμιστικές αρχές, προγράμμα εκπαίδευσης του ανθρώπινου δυναμικού, αξιοκρατικές προσλήψεις και τοποθετήσεις προσωπικού, ψηφιοποίηση) εργάζονται για την υλοποίησή τους.
Δημόσια Υγεία: Ο ΕΟΔΥ πρέπει επίσης να εξελιχθεί πέρα από τα θέματα που αφορούν την αντιμετώπιση της πανδημίας και να αγγίξει και ζητήματα πρόληψης. Να ενισχυθεί η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, να εκσυχρονιστούν τα νοσοκομεία και να εγγυηθούμε ένα σταθερό στρατηγικό πλαίσιο για την φαρμακευτική πολιτική.
Δείτε όλη την τελετή εδώ:
